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Introducción:
Las fracturas supracondÃleas del húmero en niños se asocian con complicaciones agudas como las vasculares que ponen en peligro la viabilidad del miembro afectado.
Objetivo:
Sistemtizar sobre las complicaciones vasculares agudas en pacientes con fractura supracondÃlea del húmero en niños.
Método:
La búsqueda y análisis de la información se realizó durante un perÃodo de 61 dÃas (1 de diciembre de 2023 al 31 de enero de 2024) y se utilizaron las siguientes palabras: pediatricsupracondylar humeral fractures AND vascular lesion, pulseless hand AND pediatric supracondylar humeral fracture, complex fracture, compartment syndrome. A partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 186 artÃculos publicados en las bases de datos.
Resultados:
Se hace referencia al comportamiento de los artÃculos en la base de datos PubMed en los últimos 10 años. Se mencionan las principales caracterÃsticas de las lesiones vasculares en cuanto a su exploración y formas de presentación. Se aborda el uso de la ecografÃa doppler y la arteriografÃa en estos pacientes, asà como la conducta a seguir. En relación al sÃndrome compartimental se describe la incidencia, formas de presentación y conducta a seguir.
Conclusiones:
Las complicaciones vasculares agudas relacionadas con la fractura supracondÃlea en pacientes pediátricos constituyen un desafÃo para el personal médico. Sus variantes son múltiples con diferente interpretación y realización, la mayorÃa de los exámenes complementarios aportan elementos insuficientes en las etapas iniciales.
Introduction:
Supracondylar fractures of the humerus in children are associated with acute complications such as vascular complications that endanger the viability of the affected limb.
Objective:
To systematize acute vascular complications in patients with supracondylar fracture of the humerus in children.
Method:
The search and analysis of the information was carried out over a period of 61 days (December 1, 2023 to January 31, 2024) and the following words were used: pediatric supracondylar humeral fractures AND vascular injury, pulseless hand AND pediatric supracondylar humeral fracture, complex fracture, compartment syndrome. Based on the information obtained, a bibliographic review of a total of 186 articles published in the databases was carried out.
Results:
Reference is made to the behavior of the articles in the PubMed database in the last 10 years. The main characteristics of vascular lesions are mentioned in terms of their exploration and forms of presentation. The use of Doppler ultrasound and arteriography in these patients is discussed, as well as the procedure to follow. In relation to compartment syndrome, the incidence, forms of presentation and behavior to follow are described.
Conclusions:
Acute vascular complications related to supracondylar fracture in pediatric patients constitute a challenge for medical personnel. Its variants are multiple with different interpretation and implementation, most of the complementary exams provide insufficient elements in the initial stages.
Introdução:
As fraturas supracondilianas do úmero em crianças estão associadas a complicações agudas, como complicações vasculares que colocam em risco a viabilidade do membro afetado.
Objetivo:
Sistematizar complicações vasculares agudas em pacientes com fratura supracondiliana de úmero em crianças.
Método:
A busca e análise das informações foram realizadas durante um perÃodo de 61 dias (1º de dezembro de 2023 a 31 de janeiro de 2024) e foram utilizadas as palavras: pediatricsupracondylar humeral fractures AND vascular lesion, pulseless hand AND pediatric supracondylar humeral fracture, complex fracture, compartment syndrome. Com base nas informações obtidas, foi realizada uma revisão bibliográfica de um total de 186 artigos publicados nas bases de dados.
Resultados:
Faz-se referência ao comportamento dos artigos na base de dados PubMed nos últimos 10 anos. São citadas as principais caracterÃsticas das lesões vasculares quanto à sua exploração e formas de apresentação. Discute-se o uso da ultrassonografia Doppler e da arteriografia nesses pacientes, bem como o procedimento a seguir. Em relação à sÃndrome compartimental são descritas a incidência, formas de apresentação e comportamento a seguir.
Conclusões:
As complicações vasculares agudas relacionadas à fratura supracondiliana em pacientes pediátricos constituem um desafio para a equipe médica. As suas variantes são múltiplas com diferentes interpretações e implementações, a maioria dos exames complementares fornecem elementos insuficientes nas fases iniciais.
- fractura supracondÃlea humeral pediátrica;
- lesión vascular;
- complicaciones;
- reparación vascular;
- sÃndrome compartimental.
- pediatric supracondylar humeral fracture;
- vascular injury;
- complications;
- vascular repair;
- compartment syndrome.
- fratura supracondiliana do úmero pediátrica;
- lesão vascular;
- complicações;
- reparação vascular;
- sÃndrome compartimental.
Introducción
Las fracturas supracondÃleas del codo en las edades pediátricas son las más frecuentes de esta articulación. Por lo general, se trata de fracturas desplazadas que necesitan de intervención y hospitalización pues generalmente se asocian a complicaciones. 1,2,3
El principal objetivo del tratamiento en este grupo de enfermos es evitar las complicaciones, las que pueden ser de tipo inmediatas y tardÃas. En el primer grupo se encuentran: fracturas abiertas, lesiones neurológicas y vasculares, entre otras. 4,5,6
Las lesiones vasculares inmediatas más frecuentes son las relacionadas con la arteria braquial y el sÃndrome compartimental. La incidencia de complicaciones vasculares en pacientes con fracturas tipo III en extensión según la clasificación de Gartland varÃa del 2 al 38 % según plantean Brandt,et al.7 La afectación de la irrigación sanguÃnea deriva en secuelas estéticas, funcionales o pérdida total o parcial de la extremidad. 8
Para corroborar el diagnóstico clÃnico de estas entidades vasculares, se necesitan de exámenes imagenológicos como el ultrasonido doppler, arteriografÃa y medición de las presiones de los compartimentos. 9
El diagnóstico temprano permite tomar medidas efectivas para disminuir la magnitud de la lesión o revertir los efectos de la pérdida de la irrigación sanguÃnea, estas acciones médicas pueden ser desde la simple abertura de la inmovilización y extensión del codo hasta la cirugÃa más compleja que necesita del accionar del ortopedista y el cirujano vascular. 10,11
Debido a la importancia de este asunto en la traumatologÃa infantil y la escasa información disponible sobre esta temática en la literatura nacional e internacional se realizó una revisión bibliográfica narrativa de esta entidad con el objetivo de actualizar sobre las complicaciones agudas de tipo vascular en pacientes pediátricos con fractura supracondÃlea del húmero.
Método
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa. La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de 61 dÃas (primero de diciembre de 2023 al 31 de enero de 2024) y se emplearon las siguientes palabras que representan las variables de análisis: pediatric supracondylar humeral fractures AND vascular injury, pulseless hand AND pediatric supracondylar humeral fracture, complex fractures AND pediatric supracondylar, compartment syndrome AND pediatric supracondylar humeral fracture humeral fractures. Para centrar la búsqueda se utilizó el operador booleano AND según correspondÃa.
A partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 186 artÃculos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELOy Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. De ellos, se utilizaron 32 citas seleccionadas para realizar la revisión que reunieron los requisitos para la revisión en cuanto a la actualidad y estar relacionada con el tema, todas de los últimos 5 años, donde se incluyeron 2 libros.
Se consideraron estudios de revisión, libros, presentaciones de casos y artÃculos originales de las bases de datos descritas en el párrafo anterior. Se excluyeron investigaciones realizadas en laboratorios de biomecánica. Se emplearon variables bibliométricas que tienen como referencia PubMed.
Desarrollo
Aunque la incidencia de las lesiones vasculares en pacientes pediátricos con fractura supracondÃlea del húmero ha disminuido considerablemente en los últimos años debido a la aplicación de protocolos efectivos en la prevención de este tipo de complicaciones, existe un incremento relativo en el número de artÃculos en la base de datos PubMed sobre este tema en los últimos 10 años (Figura 1). 12,13
La evaluación vascular de la extremidad en pacientes pediátricos con fractura supracondÃlea del húmero con sospecha de lesión vascular, se basa en la exploración del pulso y la perfusión. 14,15,16
En relación a las alteraciones del pulso radial, se caracterizan por: disminución, asimetrÃa y ausencia, cada uno con interpretaciones clÃnicas diferentes. El daño de la arteria puede ser de tipo directo o indirecto. En el primer grupo los bordes del hueso fracturado laceran la arteria de forma total o parcial, en esta última se afecta la capa Ãntima, además el paquete vasculonervioso queda atrapado dentro del foco de fractura. Por otra parte, la compresión es la causa principal de daño arterial indirecto. 17,18,19
Por su parte, la perfusión de la extremidad se explora mediante el color (rosado o blanco), la temperatura (caliente o frÃa) y el llene capilar (normal o demorado). 17,20
La ausencia del pulso radial puede estar presente hasta en un 20 % de los pacientes pediátricos con fracturas supracondÃleas del húmero desplazadas, pero solo un pequeño número necesita de reparación de la arteria. Las lesiones de la arteria son provocadas por encarcelación del haz neurovascular en el foco de fractura, daños en la capa Ãntima con la respectiva formación de trombos, laceración arterial parcial o completa, seudoaneurismas o sÃndrome compartimental. 21,22
La localización del daño arterial independientemente de ser directo o indirecto es de gran importancia, ya que los que ocurren distal a la arteria colateral cubital inferior tienen mejor pronóstico, debido a la rica circulación del codo que garantiza la irrigación sanguÃnea al antebrazo y la mano por esta vÃa (Figura 2). 23,24
Debemos diferenciar dos tipos de lesiones arteriales. La primera se trata de la ausencia de pulso radial con mano perfundida, rosada y caliente. La otra es la ausencia de pulso radial con disminución de la perfusión distal, mano pálida y frÃa. En el primer caso el tratamiento es urgente y en el segundo es de tipo emergente. La primera conducta en los dos casos es la reducción cerrada de la fractura y fijación percutánea con alambres de Kirschner. 25,26
Una vez realizada la reducción cerrada y fijación con alambre de Kirschner si la extremidad se mantiene sin pulso radial, pero está bien perfundida, rosada y caliente el paciente se mantiene en observación hasta restablecer el pulso. En caso contrario está justificado retirar los alambres y realizar la exploración vascular de la zona. 27,28
La arteriografÃa u otros estudios vasculares no están justificados antes de la reducción cerrada y fijación por dos razones fundamentales, la primera es que con la reducción y fijación en muchas ocasiones restablece la vascularidad y segundo es que la localización de la lesión arterial después de la reducción se mantiene desconocida en la mano isquémica. La arteriografÃa se considera un procedimiento invasivo y tiene varios riesgos en el trauma agudo como: prolongación del tiempo de isquemia entre el momento que ocurre la fractura y la reducción, daño del catéter a la pared vascular y alergia al contraste. En la actualidad está justificada cuando persisten los sÃntomas y signos de isquemia después de 8 horas de realizada la reducción y fijación de la fractura. 23,29
Por su parte, el ultrasonido doppler es un estudio que permite evaluar la circulación periférica incluso en la presencia de edema de la extremidad.Mediante este examen se detecta asimetrÃa entre la extremidad dañada y la no afectada. 9,23
La artrografÃa por resonancia magnética es un procedimiento no invasivo, que tiene mayor sensibilidad que la arteriografÃa para detectar problemas de la circulación periférica. Este estudio está justificado en pacientes pediátricos con fracturas supracondÃleas del húmero con alteraciones del pulso en los cuales el examen doppler no es concluyente. 1,23
El abordaje aconsejado en caso de exploración vascular es el anterior, el que se puede extender en sentido proximal o distal de acuerdo a la necesidad de la lesión. Mediante esta vÃa se tiene acceso directo al paquete neuro-vascular y permite su reparación en caso de ser necesario. En la ausencia de laceración parcial o total de la arteria, se debe sospechar un espasmo vascular para lo cual es aconsejable garantizar la temperatura de la extremidad y emplear papaverina y lidocaÃna tópica. La indicación de fasciotomÃa profiláctica en caso de lesión arterial se mantiene en debate en la actualidad, algunos autores sugieren realizar este procedimiento si el tiempo de isquemia supera las seis horas. 5,6,8
El sÃndrome compartimental en relación a pacientes pediátricos con fractura supracondÃlea del húmero tiene una incidencia del 0,1 al 0,5 %. Dentro de los factores de riesgo más encontrados con esta complicación están: niños mayores, sexo masculino, presencia de codo flotante (la incidencia aumenta al 33 %), mecanismo de compresión y daño neurovascular asociado. 30,31
La presentación clÃnica del sÃndrome compartimental difiere en adultos al de los niños. En los niños se debe tener en cuenta las 3A: ansiedad, agitación y necesidades crecientes de analgésicos. Se debe tener especial cuidado en pacientes con daño del nervio mediano asociado, ya que se pierde la sensibilidad del compartimento volar del antebrazo. 21,32
La medición del compartimento afectado es el examen de elección en caso de sospecha de sÃndrome compartimental, este examen es útil en estas circunstancias: pacientes no cooperadores en los que no se puede realizar un examen vascular y nervioso adecuado, pacientes que presentan entidades como trauma craneal o están bajo sedación que presentan extremidad inflamada y pacientes con daño neurológico previo en los que es difÃcil el diagnóstico diferencial. El valor de la presión del compartimento por encima de 30 mmHg es considerado una indicación de fasciotomÃa inmediata en el paciente adulto, no asà en los pediátricos que soportan mayor presión en los compartimentos. 1,21,31
El tratamiento de pacientes con sospecha de sÃndrome compartimental se basa en retirar la inmovilización y abrir el ángulo del codo (quitar flexión a la articulación), ya en caso de estar establecida la entidad, el tratamiento consiste en la fasciotomÃa palmar del antebrazo a través de abordaje extensible desde el codo hasta la muñeca. El 90 % de los enfermos a los que se realiza fasciotomÃa con un promedio de 30 horas del diagnóstico tienen buen pronóstico. 31,32
Existen similitudes y diferencias entre el sÃndrome compartimental y la oclusión arterial (Tabla 1). 1,21,31
Además de las diferencias clÃnicas entre estas dos entidades, en el caso del sindrome compartimental existe elevación de enzimas como la creatina quinasa debido al daño muscular que desencadena esta afección, la deshidrogenasa láctica que se eleva en caso de rabdomiólisis al igual que las transaminasas. La elevación de estas enzimas ayudan a confirmar el diagnóstico de sindrome compartimental. 23,27
Conclusiones
Las complicaciones vasculares agudas relacionadas con las fracturas supracondÃleas en pacientes pediátricos constituyen un reto para el personal médico. Sus variantes son múltiples con diferente interpretación y conducta, la mayorÃa de los exámenes complementarios aportan elementos insuficientes en los estadios iniciales. De ahÃ, la importancia de una exploración fÃsica minuciosa en todo momento, para identificar de forma temprana estas complicaciones.
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- » Publicado : 24/09/2024
