En 1898 Hutchinson citado por Wilkins¹³ mencionó que la causa más importante de esta fractura era debida a una fuerza rotatoria importante cuando la pierna de un niño era atrapada entre los radios de la rueda de un vagón. Por esto a esta lesión se le denominó con el viejo término de “fractura de la rueda de vagón”. En esos tiempos la incidencia de estas fracturas con desplazamiento anterior o posterior era muy elevada, así como las lesiones neurovasculares que requerían por lo general la amputación de la extremidad. Desde 1970 estas lesiones se comenzaron a presentar con mayor frecuencia en pacientes que practicaban algún tipo de deporte.^14,15

Desde el punto de vista anatómico resulta importante mencionar para el mejor entendimiento de este tipo de fractura, que la EDF es la primera en osificarse, de ahí, su presencia en el momento del nacimiento. Tiene un ritmo de crecimiento aproximado de 8 mm a 10 mm por año y contribuye al 40 % del crecimiento de la extremidad inferior.^16,17

Las fracturas de la EDF responden a cuatro mecanismos de manera general:^1,13

• Directo: ocurre como resultado de accidentes automovilísticos, caídas con la rodilla en flexión, actividades deportivas y el síndrome del niño maltratado.

• Indirecto: ocurre por combinación de mecanismos de valgo/varo con hiperextensión y flexión, lo que provoca compresión de una parte de la fisis y tracción de la otra.

• Parto: se observa en pacientes con partos de nalgas o con artrogriposis.

• Trauma mínimo: paciente con debilidad previa de la fisis como en el caso de osteomielitis, leucemia y mielodisplasia.

Con relación a la clasificación, la más empleada es la descrita por Salter Harris, en específico los tipos del I al V (Tabla 1).^18,19

Tabla 1 Clasificación de Salter Harris del I al V

Fuente: elaboración propia.

El tratamiento de esta lesión traumática puede ser conservador o quirúrgico, basado en la configuración geométrica de la fractura. En pacientes con fracturas no desplazadas está indicada la aplicación de inmovilización externa inmediata. En caso de pacientes con fracturas desplazadas, está justificada la reducción bajo anestesia. La posición de la inmovilización se basa en la dirección del desplazamiento inicial:^20,21,22

• Medial o lateral: inmovilizar de 15° a 20° de flexión de rodilla, moldear el enyesado en valgo para pacientes con fracturas con fragmento metafisario medial, y en varo viceversa para garantizar en ambos casos tensar el periostio intacto.^23,24,25

• Anterior: se debe inmovilizar inicialmente en flexión de rodilla de 90° y luego disminuir con el tiempo.^25,26

• Posterior: inmovilizar en extensión.²⁵

El tratamiento basado en la clasificación de Salter Harris del I al IV según Ramo B²⁷, et al., es el siguiente:

• Tipo I: se observa por lo general en paciente recién nacidos y consiste en la inmovilización inmediata sin la necesidad de maniobras de reducción debido al gran potencial de remodelación.

• Tipo II: en caso de fracturas desplazadas la reducción cerrada bajo anestesia, luego si el paciente es menor de 10 años fijación con alambres de Kirschner. Si es mayor, colocación de tornillos canulados de 4,0 mm o 6,5 mm. En caso de fallo de la reducción cerrada por interposición de partes blandas, en especial periostio, pasar a reducción abierta.

• Tipo III: son infrecuentes, pero necesitan de reducción abierta y osteosíntesis.

• Tipo IV: reducción abierta y osteosíntesis como en el tipo III.

Las complicaciones para su mejor entendimiento se dividen en tempranas y tardías. Las tempranas se relacionan directamente con la fractura y las primeras semanas de ocurrido el trauma, dentro de estas encontramos:^{(28, 29,30)}

• Daño vascular: la lesión de la arteria es infrecuente, menor de un 2 %, ocurre con mayor frecuencia en patrones de fracturas con hiperextensión o fragmento epifisario anterior. La lesión arterial ocurre por tracción o por laceración directa de una espícula metafisaria. La reducción debe ser llevada a cabo lo antes posible y después mantener un periodo de vigilancia estrecha del estado vascular de la extremidad.

• La fasciotomía está justificada en caso de sospecha de lesión arterial, la arteriografía sería de gran utilidad antes de la exploración de manera directa. En pacientes con tiempo de isquemia prolongada, hipotensión significativa en el periodo perioperatorio, compartimiento de partes blandas tensos a la palpación y traumas por aplastamiento. La arteriografía sería de gran utilidad antes de la exploración de manera directa.^31,32

• Daño neurológico: el nervio más afectado es el peroneo y se observa en un 3 % de los pacientes, ocurre debido a tracción en el momento de la fractura o por la reducción. La mayoría de estas lesiones remiten antes de los 6 meses, pasado este tiempo está justificada la exploración del nervio. En caso de pacientes con fracturas abiertas y lesión neurológica está indicada la exploración inmediata del nervio.^33,34

• Lesión de ligamentos: es una complicación frecuente. Las estructuras que más se asocian a esta fractura son el ligamento cruzado anterior, colateral lateral y colateral medial. Identificar estas lesiones en el momento del trauma es muy difícil debido a la fractura, pero una vez lograda la fijación deben ser explorados. En caso de sospecha de lesión de meniscos, la artroscopia es empleada para identificar y tratar estas lesiones.^1,30

• Pérdida de la reducción: una vez lograda la reducción la fractura debe ser siempre estabilizada para evitar su ulterior desplazamiento. Los mayores porcentajes de pérdida de la reducción ocurren en enfermos con inadecuada inmovilización externa.^30,32

En relación a las complicaciones tardías el daño de la placa de crecimiento provoca discrepancia en la longitud de la extremidad, así como deformidad angular. Las discrepancias mayores a 2 cm se presentan en aproximadamente un tercio de los enfermos y dentro de los factores de riesgo para esta complicación se encuentran: traumas de alta energía, fracturas muy desplazadas y conminutas que causan daño en una gran porción de la fisis. La conducta ante esta complicación depende de la magnitud: si es menor a 2 cm no necesita de tratamiento; de 2 cm a 6 cm está indicada la epifisiodesis del fémur distal o tibia proximal contralateral; las mayores de 6 cm necesitan de alargamiento fémur combinado o no con epifisiodesis del miembro contralateral.^28,29

• Deformidad angular: el tratamiento de esta complicación está justificado cuando supera los 5° y consiste en la realización de osteotomías correctoras y epifisiodesis.^31,32

• Pérdida de la movilidad de la rodilla: se presenta en aproximadamente el 27 % de los casos, sus principales razones son la inmovilización prologada, adherencias intraarticulares, contracturas de la cápsula y de los músculos isquiotibiales y cuádriceps, e irregularidades de la superficie articular por fracturas tipos III y IV de Salter Harris. Las contracturas se evitan con periodos de inmovilización cortos, retirar los alambres lo antes posible y lograr restaurar la superficie articular durante la reducción. Por otra parte, los ejercicios de rehabilitación deben comenzar lo antes posible de 4 a 6 semanas.^30,34

Al estudiar el comportamiento de esta fractura, es necesario hacer la siguiente pregunta según Wilkins KE:¹³

¿Qué errores debemos evitar en esta lesión?

• Error en el diagnóstico inicial de la lesión.

• Estabilización inadecuada con desplazamiento secundario.

• Error en la detección de lesión ligamentosa asociada.

• Error en apreciar la alta incidencia de detección del crecimiento en las lesiones tipo I y II de Salter Harris.

• Error en el reconocimiento de las manifestaciones de lesión vascular aguda o tardía.