Existe una enzima llamada conversora de angiotesina 2 (ACE2) que está presente en células de varios tejidos y órganos del ser humano, como en pulmones, hígado, boca, etc.⁹ Por su parte, el cerebro humano tiene receptores de ACE2, especialmente en la vascularización del cerebro, las neuronas y las neuroglias, por lo cual estas se vuelven aptas a ser atacadas por el SAR-CoV-2, y facilita su paso hacia las células. Esto puede causar daños en las neuronas lo que trae como resultado alteraciones en el olfato y el gusto.¹⁰

Esta enzima ayuda a que la presión arterial, la curación de lesiones y los procesos inflamatorios se encuentren regulados porque disminuye las funciones de la angiotensina II (ANG II), la cual es una proteína que cumple funciones contrarias a la ACE2, lo que provoca daños en el revestimiento de la pared de los vasos sanguíneos y a nivel de los tejidos. La enzima ACE2 hace que la ANG II se convierta en otras moléculas que frenen las funciones de la misma ANG II.

El SARS-CoV-2, con la participación de la proteína de espiga, se une a la ACE2 facilitando el daño de las células. Cuando se une el virus con la enzima, la cantidad de ACE2 disminuye y no cumple con sus funciones, dando como resultado un aumento de la ANG II, provocando inflamaciones, muerte de las células, daños a nivel tisular, daños en el corazón y en los pulmones; por ejemplo: los alvéolos que transportan oxígeno se ven afectados por un proceso inflamatorio en donde sus células mueren.¹¹⁾ En consecuencia, en partes de la cavidad oral como la lengua y glándulas salivales están rodeadas de células que tienen la ACE2, y es por medio de esta enzima que el COVID-19 tiene acceso a las células sensoriales relacionadas con el gusto, provocando así alteraciones en su correcta función.^1,12,13 El SAR-CoV-2 se une a la ACE2 por medio de la glicoproteína S, la cual se activa por la proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2).¹⁴

Al tener en consideración que la sensación gustativa es producida por medio de botones gustativos que en su mayoría se encuentran en el dorso de la lengua, al momento de ingerir algún alimento estos botones liberan neurotransmisores que llegan al tálamo¹³ y, debido a las alteraciones provocadas en las células de la cavidad oral por la acción del SARS-CoV-2 sobre las ACE2, pueden causar una respuesta disfuncional a nivel gustativo y presentar ciertas enfermedades como: ageusia, hipogeusia, hipergeusia y disgeusia.^1,9 Por tanto, los trastornos más frecuentes y, que a la vez son considerados como parte de la sintomatología inicial del SARS-CoV-2, por presentarse en una persona en los primeros días de infección, es la ausencia del olfato y gusto, y se considera a la persona un posible portador del virus.^9,15

La disgeusia es un trastorno en donde se ve alterada la percepción de sabores, es decir, el sentido del gusto; la hipogeusia presenta un descenso de dicho sentido que a medida que se recupera la persona de la enfermedad se revierte y la ageusia es la pérdida total de la percepción del gusto. ^1,13,16) En relación a lo anterior, en un estudio de personas que han presentado alteraciones a nivel del gusto a causa de COVID-19 se obtuvieron los siguientes resultados: 38 % disgeusia, 35 % hipogeusia y 24 % ageusia.¹⁶

Por otra parte, otro estudio evidenció que el 91,18 % de la población positiva a la COVID-19 presentaron anosmia y ageusia¹², los problemas a nivel del gusto fueron los que se presentaron con mayor frecuencia en el continente europeo y americano, específicamente al norte, mientras que en el asiático es menos común.¹⁶

A la vez, existen factores que intervienen en la prevalencia de estos trastornos como, por ejemplo: el género femenino es más propenso a tener estos trastornos por su nivel de hormonas y por la inmunidad inespecífica a enfermedades de tipo viral, lo cual se muestra en un estudio realizado en España¹², donde el 70 % de la población que presentaban trastornos en el gusto eran mujeres.

Otro de los factores es el origen de la persona; se demostró por medio de un estudio¹⁶ donde fueron evaluadas diferentes poblaciones que los trastornos del gusto ocurrieron en un 53 % de la población de Norte América, 50 % de Europa y 45 % en la población de Asia. Esto demuestra que la población de Europa y América del Norte tienen mayor tendencia a presentar problemas a nivel del gusto que los asiáticos. Esto se debe a que la población asiática presenta mayores variaciones de la codificación genética relacionada con la ACE2 en los tejidos, es decir, la enzima conversora de angiotensina 2 se manifiesta de diferente manera en relación con otras poblaciones.

También se considera que el COVID-19 puede ocasionar lesiones secundarias resultantes del deterioro de la salud sistémica o debido a los tratamientos para COVID-19. En este sentido, se han descrito lesiones ulceradas en el paladar duro, lengua y labios, que podrían ser una reacción primaria al SARS-CoV-2. Además, se pueden presentar infecciones fúngicas oportunistas, infección recurrente por el virus del herpes simple oral, ulceraciones orales inespecíficas y gingivitis, xerostomía relacionada con una disminución del flujo salival como resultado del sistema inmune deteriorado y la mucosa oral susceptible en pacientes positivos al coronavirus, que puede interferir con la dinámica del equilibrio de la microbiota bucal.^1,9,16

La pandemia por COVID-19 ha planteado grandes desafíos a los profesionales de la Odontología a nivel mundial. Esta rama de las ciencias médicas se ha visto comprometida, puesto que los procedimientos odontológicos requieren de un análisis o intervenciones a nivel de la cavidad oral en los cuales se tiene contacto con sangre, saliva y fluidos corporales y, a la vez, el uso de ciertos instrumentos que generan aerosoles, es por esto que dadas las características del entorno odontológico el riesgo de infección cruzada entre los pacientes y los odontólogos es alto.^1,17

En correspondencia con lo anterior y, acorde a las recomendaciones de la OMS, se aplican a nivel mundial varios procedimientos de bioseguridad de manera obligatoria para disminuir el contagio, tanto del profesional como del paciente dentro del consultorio odontológico.⁸ Por tanto, se procura solo realizar tratamientos y cirugías de urgencias y emergencia como: pulpitis, gingivitis, problemas después de una exodoncia, periodontitis, etc.^8,18 También se aceptan casos de personas con cáncer que necesiten atención dental.¹⁸

Además, en búsqueda de alternativas mediante el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) para contrarrestar las limitaciones de los servicios odontológicos derivados de la pandemia, fueron optadas medidas en varios países para evitar las visitas presenciales al consultorio dental, dentro de ellas se encuentran:

La telemedicina: en Odontología también se puede aplicar y se le llama teleodontología, la cual permite el diagnóstico y tratamiento de ciertos problemas en la cavidad oral, la misma ayuda a orientar y educar al paciente sin necesitad de asistir presencialmente al consultorio odontológico.

Esta tecnología innovadora complementa ciertos procedimientos que no se pueden realizar debido a la pandemia. Gracias a esta herramienta se evita el contacto entre personas y se incrementa el distanciamiento requerido para evitar la propagación del virus.^19,20

Dentro de la teleodontología se encuentran:^19,20

• Teleorientación o telediagnóstico: brinda la posibilidad de realizar diagnósticos por parte del profesional y, a la vez, orientar a los pacientes. Se intercambian fotos e información entre el paciente y el odontólogo.

• Telemonitorización: reemplaza la monitorización física frecuente del paciente. Ayuda a vigilar y seguir paso a paso el avance de la enfermedad, la terapia usada y los resultados de los pacientes.

• Teleconsulta: es la más usada; por medio de esta se puede intercambiar datos entre odontólogos para tener un mejor diagnóstico y brindar un mejor tratamiento de manera rápida y precisa. El paciente puede seguir con su tratamiento.

• Teletriaje: se tiene en conocimiento la sintomatología que presenta el paciente por medio de un celular inteligente.

Estos mecanismos pueden establecerse fácilmente, puesto que se generan por medios digitales por donde se pueden enviar fotos o hacer videollamadas y mensajes de texto. WhatsApp ha sido el más usado; sin embargo, la teleodontología tiene ciertas limitaciones, ya que la mayoría de las ocasiones el paciente odontológico necesita ser tratado de manera presencial.

Además, se establecieron procedimientos que se debe realizar antes de acudir a una consulta presencial:

• El triaje se realiza antes de acudir de manera presencial a una cita odontológica.¹⁷

• Encuestas relacionadas con la COVID-19, en las cuales se dan a conocer si tiene indicios respiratorios que estén relacionados con el coronavirus, si ha tenido contacto con personas infectadas o que posiblemente lo estén.¹⁸

• Historial epidemiológico: en este debe constar información sobre el paciente, si ha viajado en las últimas dos semanas, si ha estado cerca o no de personas que han dado positivo al SARS-CoV-2 o personas que hayan presentado sintomatología en las últimas dos semanas.⁸

• Manifestaciones clínicas: aquí se debe considerar si el paciente ha presentado fiebre o sintomatología a nivel respiratorio, se debe realizar un examen de leucocitos y glóbulos rojos para saber si estos están en cantidades normales o disminuidas.⁸

Las transformaciones antes mencionadas fueron asumidas para limitar el riesgo de infección cruzada, ya que permiten clasificar el riesgo de infección por COVID-19 y establecer un nivel de prioridad de los tratamientos para el enfrentamiento a la pandemia; asimismo servir como promotores de salud en las comunidades para evitar la propagación del virus.

Las medidas de bioseguridad en el área de salud no son un tema optado recientemente por la pandemia, puesto que estas deben emplearse día a día debido a la fuerte exposición que tiene el profesional a microorganismos, virus y bacterias por las cuales puede contraer una enfermedad. Sin embargo, por la difícil situación por la que atraviesa la humanidad, estas medidas son consideradas indispensables para prevenir el contagio por el virus SARS-CoV-2.

En Odontología, el planteamiento de estas normas de bioseguridad es de manera rigurosa, excesiva y obligatoria puesto que es la única manera eficaz para combatir la pandemia que todavía no ha frenado.

Por tanto, se adoptan las siguientes medidas de bioseguridad para el profesional odontólogo:^6,8,17,18

• Trabajo a cuatro manos: con un odontólogo auxiliar.

• Lavarse las manos: para retirar la suciedad, restos orgánicos y bacterias. Es recomendable hacerlo con agua y jabón por 20 segundos a un minuto con bastante burbujeo. Si se usa guantes, también se debe realizar un lavado de manos antes y después de usarlos.

• Uso de sustancia alcoholada: es un método más rápido que elimina todo tipo de microorganismos.

• No tocarse el rostro: especialmente la boca, ojos o nariz si es que las manos están sucias.

• Usar alcohol en gel: inhibe al virus. En su fórmula debe estar etanol (60 %) o alcohol (75 %).

• No usar accesorios: el profesional odontólogo o el auxiliar deben retirarse cadenas, relojes, anillos, aretes, etc.

• Usar equipo de protección personal (EPP): en el uso de EPP se debe considerar que no se pueden usar por largos períodos de tiempo y se debe evitar reutilizarlos para evitar autocontaminación.¹⁷ En el caso de necesitar reutilizarlos, se debe realizar una desinfección por medio de luz ultravioleta.²¹

El EPP incluye:^6,8,18

• Guantes: pueden ser de tipo estéril o no. Se dice que al usar dos guantes en cada mano ayuda a disminuir el riesgo de contagio puesto que se evita el contacto directo con fluidos del cuerpo del paciente o sangre.

• Mascarilla: brindan protección a la boca y nariz. El tipo de mascarillas que se usa es según el trabajo que se va a hacer y según como se encuentra el paciente. Las mascarillas que se recomienda usar son las quirúrgicas. No se debe manipular las mascarillas mientras se están usando y al momento de quitársela debe hacerse cuidadosamente con un posterior lavado de manos; si son de un solo uso, deben ser desechadas inmediatamente.

• Respiradores: son reutilizables y pueden ser de medio rostro o de rostro completo. Brindan una mejor protección puesto que crean un sello hermético y purifican el aire que se inhala por medio de filtros.

• Gafas: se usan para la protección ocular, protegiendo las mucosas de biopartículas, aspersiones y gotitas.

• Protector facial: brinda protección a las mucosas tanto de la nariz como de la boca y ojos, gracias a que recubre todo el rostro.

• Mandil: debe ser de material plástico y que se pueda desechar.

• Gorro: deben ser gorros que se puedan desechar.

• Zapatones: en el caso de no disponerlos, es recomendable usar zapatos que se puedan lavar o desinfectar.

Otras medidas de bioseguridad en relación al consultorio odontológico relacionado con el instrumental, equipos, superficies, ambiente, sala de espera son:^{8,17,18, ₂₂}

• Usar eyectores: estos ayudan a disminuir las microgotas producidas por los pacientes.

• Equipo para succionar: deben ser intensos para poder aminorar la cantidad de aerosoles que se producen en medio de un tratamiento odontológico.

• Pieza de mano con retracción: se evita la aspiración y expulsión de residuos y gotitas.

• Evitar el uso la jeringa triple: con el fin de no producir biopartículas cuando se contacta con flujo salival, a cambio de esta jeringa se recomienda usar algodón para secar el área que se está tratando.

• Usar dique de goma: el odontólogo usa en el paciente láminas finas de látex con el fin de evitar una infección cruzada, puesto que estas láminas disminuyen la presencia de microorganismos en el ambiente alrededor de 0,9 m.

• Usar hilos bioabsorbibles: se utilizan en el caso de hacer un procedimiento quirúrgico en donde es necesario realizar suturas con el fin de disminuir las visitas al consultorio.

• Instrumental que se pueda desechar.

• Disponer en el instrumental solo lo necesario: retirar los objetos innecesarios puesto que estos pueden contraer microorganismos.

• En la sala de espera ya no se debe poner periódicos u objetos de entretenimiento.

• Realizar una limpieza y desinfección antes y después de atender al paciente: se debe realizar estos procedimientos en las superficies inertes como, por ejemplo: equipos e instrumentos, los saliveros, el sillón odontológico, lámparas, manijas, asientos, suelo, escritorio, computadoras, esferos, etc. (Se puede usar compuestos clorados en porciones de 500 mg/l, peróxido de hidrógeno (0,5 %), etanol (70 %) en zonas pequeñas o el hipoclorito de sodio (0,1 %) que ha sido una sustancia que ha tenido buenos efectos sobre el SARS-CoV-2. Para el sillón odontológico también se puede usar una tela húmeda con cloro (2 000 mg/l) o etanol (75 %), si se usa cloro, los excedentes deben ser retirados con una tela suave y si se ha usado alcohol no se retiran los excedentes, solo se deja que seque. Las zonas que no se han ensuciado se pueden limpiar con detergente y agua. Es necesario estos procedimientos, dado que el virus que provoca la COVID-19 puede permanecer en estas zonas por horas e incluso días.

• Distancia entre sillones dentales: debe ser de 2 m o más.

• Disponer de una buena ventilación: en un lugar sin ventilación se puede propagar más rápido una enfermedad. Se debe usar sistemas que permitan la salida del aire, que eliminen o disminuyan la cantidad de aerosoles producidos en medio de un tratamiento dental. En el caso de disponer aires acondicionados, se debe considerar que estos solo extraigan y no recirculen el aire, y se debe poner cada semana nuevos filtros.

• Se recomienda que la iluminación del consultorio sea con luz natural, puesto que se han dado reportes de que si los rayos solares actúan entre 7 y 14 min ayudan a eliminar el virus de la COVID-19 en zonas que no sean permeables^.

• Se recomienda atender solo a una persona, aunque se disponga de dos sillones sin alguna barrera en el mismo consultorio.

• Aforo máximo: el lugar donde el paciente espera hasta ser atendido no debe estar congestionado; para esto se debe atender solo previa cita; espaciar los períodos de tiempo entre las citas para evitar el contacto con el próximo paciente que va a ser atendido.

• Dispensador: colocar botes pequeños de gel antibacterial con concentraciones de alcohol al 70 % a la entrada del consultorio.²¹

De igual manera las medidas de bioseguridad para el paciente son: ^(17,18

• Usar enjuagues bucales: antes de ser intervenido, el paciente debe realizarse buchadas por 15 s con enjuagues bucales que contengan cloruro de cetilpiridinio (0,12 %), peróxido de hidrógeno (1 %) o iodopovidona (0,23 %), gracias a que estos son oxidativos vuelven susceptible al virus. La clorhexidina al 0,12 % que es la más común para la higiene oral, no es muy efectiva contra el SARS-CoV-2.

• Distanciamiento: debe estar separado al menos a 1,5 m de otras personas todo el tiempo.

• Uso de mascarilla: debe retirársela solo cuando el odontólogo o auxiliar le indique.

• Ingreso al consultorio: no debe llevar objetos en sus manos, principalmente teléfonos, esto se hace con el fin de que el paciente no se contagie en el consultorio. Debe ingresar solo, si es un niño o posee alguna enfermedad especial puede acompañarle una persona teniendo en cuenta que todo el tiempo debe usar mascarilla.

• Casos a tratar: el paciente debe considerar que en pico pandémico solo puede asistir al consultorio solo en caso de urgencia o emergencia.

• Tratamiento: el odontólogo debe realizar un tratamiento para evitar tener alguna complicación en la cual se necesitaría otra cita.

• Higienizarse las manos: lavarse las manos o usar alcohol (70 %). Debe hacerlo antes y después de ser atendido.

• Interrogatorio: se realizan preguntas como ¿Presenta o presentó fiebre en los últimos días? y ¿Tuvo inconvenientes al respirar o tos?

• Radiografía: si en algún caso es necesario este procedimiento, se deben realizar solo radiografías en las cuales no se produzca salivación, es decir las que se hacen de manera extraoral como las panorámicas.

También se diseñaron medidas de bioseguridad para atender a pacientes que han dado positivo al SARS-CoV-2 o que probablemente lo estén: ^6,17,22,23

• Se atenderá solo si es un caso de emergencia.

• Se implementa el trabajo del odontólogo junto a un auxiliar.

• Los procesos de limpiar y desinfectar se deben repetir 2 veces en todas las superficies ya sea en el instrumental odontológico o en la sala de espera. Después de estos procedimientos se debe esperar 30 minutos para atender nuevamente a otro paciente; y si se han producido aerosoles, el tiempo de espera es de 3 hora o de preferencia atender al paciente en otro consultorio.

• El personal de salud debe usar el EPP, con mascarillas que tengan filtro, entre las recomendadas están las N95, FFP2 o FFP3. Esta mascarilla debe ser eliminada.

• Realizar un triaje al paciente en donde se registre la temperatura, si en el caso va acompañado de alguien, también se le hace este procedimiento a esa persona.

• Si se envían fármacos para aliviar el dolor o contrarrestar infecciones, se debe optar por paracetamol, metamizol o amoxicilina. El ibuprofeno no debe usarse en personas que han dado positivo a esta enfermedad por el incremento de la ACE2.

• De preferencia, darle el último turno del día al paciente, esto evitaría procesos que generen partículas, dando recomendaciones precisas para que el tratamiento hecho no tenga complicaciones evitando nuevas citas.

• El profesional odontólogo y el auxiliar, posterior a la atención odontológica, deben realizarse una prueba de COVID-19.

• Eliminación de desechos: los equipos de protección personal deben ser desechables y marcar correctamente los recipientes en donde se van a poner los desechos, estos recipientes deben vaciarse cuando los residuos sobrepasen la mitad del mismo y se debe hacer máximo a los 2 días del primer uso.

• Se debe clasificar a los residuos: sólidos-líquidos-médicos o biológicos.

• Los instrumentos desechables usados en pacientes con COVID-19 se deben depositar en bolsas, desinfectar y eliminar inmediatamente.

Todo lo anterior explicita que la COVID-19 ha revolucionado la atención odontológica a nivel mundial, que amerita un mayor esfuerzo de los profesionales para lograr la calidad y eficiencia del servicio que se presta, en correspondencia con el contexto actual, lo cual constituye un reto universal.