En la literatura científica se emplea con similitud los términos rehabilitación temprana o precoz y movilización temprana o precoz. En este artículo se asume la categoría rehabilitación temprana en la UTI, como las acciones físicas que realiza el paciente mediante movimientos pasivos o activos guiado por el rehabilitador, con la finalidad de promover mejoras en la ventilación, perfusión central y periférica, el metabolismo muscular, el estado de alerta y la movilidad y reincorporación a las actividades de la vida diaria.

Algunos autores opinan que la rehabilitación temprana es la que se inicia desde el primer día de ingreso a la UTI, otros dicen que es la que se inicia dentro de los tres primeros tres días de ingreso, para algunos autores, es la que se inicia en los primeros cinco días del ingreso y para otros, es la que se comienza a las 24 h de estancia de ésta.¹⁾ Lo importante es tener en cuenta, que se debe iniciar lo antes posible, cuando la situación clínica del paciente es estable, ya que la pérdida muscular empieza a las 48 horas de reposo en cama.^2,3

La rehabilitación temprana del paciente grave es un proceso de evaluación integral y multidisciplinaria dirigido de forma precoz al realizar un diagnóstico fisiátrico y el tratamiento rehabilitador de las secuelas discapacitantes (físicas o mentales) o prevenir las posibles complicaciones que podrían generar la enfermedad que motivó el ingreso en la UTI y restablecer, según sea posible, las funciones dañadas y preservar la indemnidad de las estructuras y funciones que no han sido involucradas en el proceso patológico, considerando al paciente como un ser biopsicosocial en su contexto familiar y del equipo de salud.

El diagnóstico fisiátrico se realiza con el uso del método clínico apoyado en el método epidemiológico, al igual que un diagnóstico clínico o quirúrgico, sólo que la búsqueda de información mediante el interrogatorio y el examen físico del paciente se dirige a la identificación de las discapacidades funcionales que se relacionen con la enfermedad que determinó su ingreso en la UTI y con su comorbilidad.

De igual manera, se plantea un diagnóstico probable que se confirmará mediante el uso de escalas valorativas de la aptitud para las actividades de la vida diaria, valoración funcional, evaluación de la fuerza y tono muscular y la movilidad articular, entre otros aspectos de interés y si es necesario de exámenes complementarios.

Después se realiza la discusión diagnóstica y se establece un diagnóstico fisiátrico definitivo que sustentará el plan de rehabilitación. Luego, se prospecta un pronóstico fisiátrico con la consideración de las causas, factores determinantes, la ubicación topográfica, la fisiopatología y la severidad de la secuela y discapacidades. También se repara en la comorbilidad del paciente y los factores de riesgos que influyen negativamente en la recuperación tales como: edad avanzada, hábitos y estilos de vida insanos, nivel cultural insuficiente, desfavorable ambiente social, económico, comunitario y familiar, deterioro psicológico o mental del paciente que limite la cooperación ante el tratamiento. El paciente con posibilidades de realizar exitosamente actividades de la vida diaria y cooperar en la ejecución de las acciones rehabilitadores tiene un buen pronóstico.

Finalmente, el rehabilitador, junto con los otros miembros del equipo de salud deben evaluar los resultados de las acciones rehabilitadoras y si esos no satisfacen el cumplimiento de los objetivos, se deberá reiniciar el proceso de rehabilitación.

La rehabilitación temprana en la UTI puede ser considerada una acción de prevención para la reducción de la polineuromiopatía del paciente crítico, mejora el estado funcional y calidad de vida, reduce la estadía, la estancia hospitalaria y la mortalidad. ^(2,5) Además, reduce los días y el riesgo de padecer delirio⁶ y aminora los días de VM.^7,8) Incluso, mejora el estado funcional en pacientes graves^9,10, pues aumenta la fuerza muscular y posibilita que el paciente camine, al inicio ayuda y progresivamente de modo independiente, estas mejoras se manifiestan más en la medida que se inicie más temprano.^7,8

La rehabilitación física del paciente grave es segura si se realiza por un personal entrenado, aunque no está exenta de riesgos. Los eventos adversos menores ocurren en el 0,8 - 2,6 % de las sesiones, entre éstos el estrés fisiológico, cambios en la frecuencia cardíaca (FC) de hasta 15 latidos/minuto, en la frecuencia respiratoria (FR) hasta 6 respiraciones/minuto y en la presión arterial de hasta 9 mmHg, caída de la saturación de oxígeno que se controlan con el cese de la movilidad. Los eventos graves suceden en el 0,6 % de las sesiones e incluyen arritmias cardiacas, asincronía con el ventilador, disfunción o la extracción de dispositivos médicos, la extubación accidental, la caída del paciente, entre otros.^6,11,12

Aunque la rehabilitación temprana en la UTI es segura y beneficiosa solo un 31 % de las UTI tienen equipos multidisciplinares para de manera eficiente lograr esta finalidad.^13,14) Las limitaciones para su aplicación, éstas se relacionan con características del paciente (síntomas, inestabilidad hemodinámica, comorbilidad, la administración de fármacos sedantes), las barreras estructurales como los recursos humanos y técnicos (por ejemplo: los protocolos, la complejidad de dispositivos, catéteres y monitores que dificultan la movilización del enfermo), la cultura de rehabilitación de los intensivistas, la gestión y los costos para instaurarla.^15,16,17

Los criterios para el inicio de la rehabilitación temprana en la UTI son: FR mayor de 14 o menor de 40 respiraciones/minutos, FC mayor de 50 o menor de 130 latidos/minutos, presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, electrocardiograma normal, saturación periférica de oxigeno (SpO₂) mayor de 90 %, vía aérea segura, ausencia de fiebre o agitación. En el paciente con VM, antes de iniciarla, se debe aumentar la FiO₂ en un 20 % y descansar unos 30 minutos y si es necesario durante estos, ventilarlo con una modalidad controlada.^12,17

Los criterios de contraindicación de la movilización temprana son relativos, ente ellos se reconocen el infarto agudo de miocardio, el sangrado activo, la hipertensión endocraneal, fractura pelviana inestable e interrupción de terapia. Existe evidencia de que se puede considerar en pacientes con VM, uso de drogas vasoactivas o la terapia del reemplazo renal o incluso en aquellos que son portadores de catéteres vasculares a nivel femoral.^1,4,5,7

Se deberá suspender la movilización temprana si el paciente muestra: PAM menor de 60 o mayor de 110 mmHg, FC menor de 50 o mayor de 100 latido/minutos, aparición de arritmia, hipoxemia, necesidad de PEEP mayor de 8 cm H₂O, descenso de la SpO₂ del 10 % respecto al previo inicio, temperatura corporal superior a 38 ⁰C, diagnostico de deterioro clínico agudo, verbalización del paciente de la necesidad de detener la movilización, aparición de dolor en el pecho, signos de infarto de miocardio.^1,4,5,7

Algunos investigadores afirman que no siempre la rehabilitación temprana en la UTI se asocia con mejoras en los resultados funcionales o en la calidad de vida.^7,18,19 Las discrepancias respecto a la efectividad de estrategias de rehabilitación temprana se relacionan con el protocolo utilizado, tiempo de inicio de la estrategia rehabilitadora, los instrumentos que se utilicen para la evaluación funcional de los pacientes.

Otro factor que influye en los resultados negativos es la heterogeneidad de la población que incluya en los estudios, pues la severidad de pacientes genera gran variabilidad en la recuperación de función física a largo plazo. Por otro lado, los programas de la movilización tempranos se deben enfocar a pacientes específicos como aquéllos con debilidad debido a la inmovilidad y excitabilidad neuromuscular en conserva que responden mejor al tratamiento.

La valoración fisiátrica debe iniciarse lo antes posible, una vez lograda la estabilidad hemodinámica y previa coordinación con el médico intensivista.

La rehabilitación precoz del paciente a la UTI es un proceso de evaluación integral y multidisciplinario (intensivistas, fisiatras, médicos, psicólogos, enfermeros, familia y si es posible el propio paciente) dirigido de forma precoz a realizar un diagnóstico fisiátrico y el tratamiento rehabilitador de las secuelas discapacitantes (físicas o mentales) que podrían generar la enfermedad que motivó el ingreso en la UTI, prevenir las posibles complicaciones que podrían presentarse como consecuencia del estado del paciente por esas enfermedades o secuelas y por su comorbilidad y restablecer, según sea posible, las funciones dañadas y preservar las indemnes, apoyados en la familia y el equipo de salud.

Se sustenta en la aplicación de procedimientos poco invasivos, tolerables, precoces y adecuados al estado de cada paciente. Debe estar basada en el trabajo interdisciplinario de los integrantes del equipo de salud que asume la atención al paciente que deben ajustar las intervenciones a las necesidades de rehabilitación de cada paciente. Será necesario la suspensión o control de administración de fármacos sedorrelajantes, el destete temprano de la VM, controlar la nutrición y reducir el dolor, consensuar los horarios para la ejecución de las acciones rehabilitadoras. También es beneficiosa la participación de familiares capaces de colaborar para que el paciente afronte su enfermedad y su recuperación.

No se encuentra un consenso sobre las acciones de rehabilitación precoz. Algunos programas sólo ofrecen atención al aspecto de motor, mientras otros consideran la influencia de la reserva cardiovascular y respiratoria, pues en muchas situaciones los pacientes críticos presentan un desequilibrio entre el suministro y consumo de oxígeno.⁵

Para la rehabilitación precoz algunos autores consideraron^{20,21,22, 23,24} los ejercicios pasivos y activos en la cama, el entrenamiento de la movilidad en la cama (sentarse al borde de la cama con o sin respaldo), sentarse de la cama a la silla y deambular con y sin asistencia, la cicloergometría.⁶

Algunas opciones para la rehabilitación precoz son las siguientes:

• Tratamiento postural:²⁵ asegurar una higiene corporal del vestuario y el lecho donde guarda reposo el paciente que impida el desarrollo de afecciones en la piel, cambios de decúbito cada dos horas, protección de las zonas de apoyo y prominencias óseas y uso de colchón antiescaras para prevenir y/o tratar las úlceras de decúbito, evitar posturas antifuncionales para evitar deformidades articulares y retracción de partes blandas, empleo de la masoterapia con cremas hidratantes, colocar correcciones ortésicas o bendajes.

• Fisioterapia respiratoria:²⁵⁾ para mejorar la función pulmonar mediante la relajación de los músculos respiratorios y eliminar formas ineficaces de actividad muscular respiratoria. Algunas acciones son: posicionamiento en cama, humidificación adecuada de la vía aérea, puño percusión, hiperinsuflación manual, drenaje postural.

• Kinesioterapia:²⁵⁾ consiste en la movilización pasiva o activa del paciente en dependencia del nivel de conciencia y participación del paciente para conservar los arcos articulares, evitar retracciones de partes blandas, estimular la memoria motora, reeducar patrones fisiológicos del movimiento, conservar las articulaciones y evitar atrofias por desuso.

• Masoterapia:²⁵⁾ masaje clásico que promueve el tono muscular, estimula la aparición de reflejos afectados, la nutrición celular y ejerce acción analgésica y antiedemas.

• Transferencias precoces según posibilidades y evolución del paciente:²⁵⁾ extracción del paciente del lecho y la adopción de la postura de sentado siempre que sea posible.

• Terapias complementarias: ²⁵⁾ uso de crioterapia, termoterapia, electroterapia, fototerapia, ultrasonoterapia y magnetoterapia, psicoterapia, logofoniatría.

• Terapia ocupacional para rehabilitar las funciones relacionadas a la vida diaria: en caso de ser posible estimularlo a comer, peinarse, lavarse las manos, etc.

Se reconoce la utilidad de la electroestimulación neuromuscular y el uso de dispositivos de movilización pasiva continua en miembros inferiores en pacientes con limitación de la conciencia o incapaces de realizar ejercicios activos.^1,4

Valorar las características del paciente: edad, nivel cultural, situación de salud, estado psíquico y emocional, nivel de funcionalidad conservado y grado de las deficiencias presentes limitaciones para las actividades de la vida diaria y la posibilidad de colaboración del paciente en su rehabilitación, entre otros aspectos.

• Diagnosticar las necesidades de rehabilitación del paciente mediante una evaluación integral del paciente que considere las secuelas y las posibles etiologías.

• Diseñar e implementar un plan de rehabilitación con objetivos concretos de acuerdo con las necesidades de cada paciente contextualizado a las condiciones de salud.

• Vigilar la evolución del paciente (clínico-quirúrgico-psicológico- fisiátrico) antes del inicio de las acciones rehabilitadoras, el registro de eventos adversos para su prevención.

• Evaluar los resultados que se obtienen con la rehabilitación con el uso de escalas para la evaluación del progreso funcional del paciente y realizar los ajustes necesarios.

• Controlar y registrar en la HC en cada sesión de tratamiento el examen físico fisiátrico del paciente y la valoración de los resultados de exámenes que se realicen. Debe fiscalizar el cumplimiento del tratamiento postural. Argumentar las variaciones terapéuticas.

• Coordinar: asegurar la interacción multidisciplinaria de los miembros del equipo de salud responsable de la rehabilitación del paciente para asegurar la continuidad de ésta y el adiestramiento a los familiares sobre procedimientos rehabilitadores.