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ISSN 1028-9933
Rev Inf Cient. 2016; 95(6):1029-1039
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Fármacos vasoactivos: su prescripción en el recién nacido
Vasoactive drugs: the prescription in the newborn
Yamil Fernández Betancourt, Marisel Armas López, Karla Sucet Elías Armas, Niura García Rivera.
Universidad de Ciencias Médicas. Guantánamo. Cuba
RESUMEN
Durante el período comprendido desde enero a julio de 2016, en la Universidad Médica de Guantánamo, se sistematizan referentes teóricos relacionados con el manejo de la hipotensión arterial en el recién nacido (RN) con el objetivo de brindar, al pediatra en general, y al neonatólogo en particular, las bases farmacológicas esenciales relacionadas con los fármacos vasoactivos que le permita empoderarse para la toma de decisiones clínicas en función de su uso.
Palabras clave: recién nacido, fármacos vasoactivos, hipotensión arterial
ABSTRACT
During January to July 2016, at the Faculty of Medicine Guantanamo, a systematization of theoretical references related to the management of arterial hypotension in the newborn (RN) is done, with the aim of providing, the pediatrician, and neonatologist use it, in particular the essential pharmacological bases related to vasoactive drugs that allows empowered to make clinical decisions.
Keywords: newborn, vasoactive drugs, blood pressure
INTRODUCCIÓN
La hipotensión arterial es una situación común en el recién nacido ingresado en la unidad de cuidados intensivos, que requiere de un tratamiento oportuno y eficiente para que evitar la mortalidad.1-3
Este se orienta a la solución de la causa, expansión del volumen vascular, y si es necesario, la administración de fármacos vasoactivos.4-6
El objetivo de esta revisión es brindar al pediatra y al neonatólogo en particular, una sistematización de las bases farmacológicas esenciales relacionadas con los fármacos vasoactivos que le permita empoderarse para la toma de decisiones clínicas en función del uso de estos fármacos.
DESARROLLO
A pesar de las polémicas sobre las evidencias científicas sobre el uso de los fármacos vasoactivos en el RN, su empleo continúa en la práctica médica neonatal:
Referentes generales sobre los fármacos vasoactivos
Los fármacos vasoactivos actúan sobre los siguientes receptores:
- Receptores alfa ubicados en los vasos sanguíneos, en particular en las arteriolas de la piel, mucosas, riñón, vasos coronarios y en menor medida en el cerebro; su estimulación produce vasoconstricción arterial y venosa. La estimulación de los receptores alfa 1 postsinápticos provoca la entrada de calcio (Ca) en la célula efectora, con activación de la reacción actina miosina. La estimulación de los receptores alfa 2 presinápticos, al captar la noradrenalina liberada al espacio sináptico pone en marcha mecanismos de "feed back que inhiben su propia secreción.7-17
- Receptores beta, pueden ser beta 1 localizados en el miocardio; su estimulación aumenta la contractilidad, el cronotropismo, el dromotro-pismo; y la lipólisis; y beta 2, con localización vascular, su estimulación provoca vasodilatación, broncodilatación, incremento de la glucólisis y la glucogenólisis.
- Receptores dopaminérgicos, localizados sobre todo en el riñón, mesenterio, coronarias y el cerebro, su estimulación provoca vasodilatación.
En la Tabla 1 se reflejan las acciones farmacológicas de los fármacos vasoactivos, usados de manera más común en los RN.
Fármacos vasoactivos: farmacocinética y farmacodinamia18-25
Estos fármacos presentan vida media corta, lo que hace necesaria su infusión continua. Los datos sobre la capacidad de sulfoconjugación y excreción renal del RN, obtenidos en animales de experimentación, son contradictorios.
Una aplicación racional de estos fármacos es comenzar con dosis bajas e individualizar la dosis en cada paciente mediante incrementos progresivos hasta que se alcance el efecto deseado. Seri y colaboradores9 demostraron en RN pretérmino un incremento de la presión arterial con dosis de dopamina de 2.5 ug/kg/min.
Singularidades farmacológicas de los fármacos vasoactivos más comúnmente empleados en neonatología18-25
Dopamina: es un precursor endógeno de la norepinefrina que aumenta la presión arterial, el gasto cardiaco y la perfusión periférica; pero en RN no mejora la contractilidad. A dosis bajas no modifica la perfusión cerebral, no obstante, en prematuros con hipotensión arterial aumenta la perfusión cerebral. Puede aumentar la diuresis por la inhibición de la prolactina.3,10-12
Aunque en adultos se documentan los efectos vasodilatadores selectivos de la dopamina sobre los lechos vasculares renal y mesentérico, en RN pretérmino y bajo peso se ha observado la respuesta vasodilatadora renal, pero no la mesentérica, tal vez por la ausencia en ellos de un sistema dopaminérgico maduro10, por esto no se sugiere su uso para aumentar el flujo mesentérico en RN con enterocolitis necrotizante no hipotensos.13
Los efectos farmacológicos de la dopamina dependen de la dosis. A dosis de 0,3- 3 µg/kg/min aumenta la perfusión renal, mesentérica y coronaria, por la estimulación de receptores dopaminérgicos (D1); con dosis de 4-8 µg/kg/min estimula los receptoresβ1 y la liberación de norepinefrina, que genera efecto inotrópico y cronotrópico positivo y vasodilatación periférica; a dosis de 8-10 µg/kg/min estimula los alfa receptores, produce vasoconstricción periférica y aumenta la contractilidad.14 Se recomienda ajustar la dosis hasta alcanzar la respuesta hemodinámica deseada.15
Su empleo se limita porque a dosis altas produce arritmias. Debe usarse con precaución en pacientes con hipertensión pulmonar pues aumenta la resistencia vascular pulmonar. Produce supresión reversible de hormona del crecimiento y liberadora de tirotropina, así como isquemia local y ulceración en sitios de extravasación. Es inactivada por soluciones alcalinas.
Dobutamina: es un agente sintético que mejora la función cardíaca, y menos la presión arterial. En RN, dosis superiores a 5 ug/kg/min estimula los beta receptores y produce efecto inotrópico y cronotrópico positivo, mejora el consumo de oxigeno miocárdico y causa vasodilatación periférica. A dosis inferiores produce vasoconstricción.
No afecta el nivel de catecolaminas plasmáticas. Se utiliza en el RN como alternativa a la dopamina para el tratamiento de la hipotensión. No tiene efecto alfa 2 ni efecto vasodilatador renal y coronario y, al aumentar el gasto cardíaco, puede aumentar el flujo renal glomerular. Se utiliza en casos con insuficiencia cardíaca severa, después de operaciones o durante estados de shock.11,14
Epinefrina: se reserva para casos severos de shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca refractaria. Estimula los receptores adrenérgicos alfa y beta, aumenta la frecuencia cardíaca, la contractilidad, el automatismo, la velocidad de conducción y la resistencia vascular sistémica.
En RN, a dosis inferiores a 0.02 ug/kg/min estimula los beta receptores y produce efecto inotrópico y cronotrópico positivo, y vasodilatación periférica; a dosis superiores a 0.1 ug/kg/min estimula los alfa receptores y causa vasoconstricción pulmonar y periférica, aumenta la contractilidad.3,9
Adrenalina: Es un producto final de síntesis de catecolaminas con potente efecto inotrópico potente. Útil en los RN postoperados cardiacos o con hipotensión refractaria, pero no como primera elección, por su tendencia a generar arritmias cardiacas y vasoconstricción. Se revela la necesidad de la determinación de su efectividad para la atención al RN prematuro con alteraciones cardiovasculares.3,9
Noradrenalina: a dosis dependiente, estimula los receptores alfa y beta 1, con predominio del efecto alfa; mejora la función renal en pacientes sépticos, porque normaliza la resistencia vascular renal por su efecto a nivel de la arteriola eferente; aumenta la reabsorción del edema pulmonar y regula el transporte de Na y de la bomba Na/K ATP asa de la membrana basolateral de los neumocitos tipo 2; preserva la perfusión esplácnica, produce menor taquicardia y liberación de la hormona antidiurética que la dopamina y el isuprel; no tiene efecto sobre el eje hipotálamo hipofisario o la presión intracraneal; produce mayor supresión del factor de necrosis tumoral; provoca menos consumo de oxígeno por el miocardio y aumenta la presión arterial media, el volumen latido y la frecuencia cardíaca.3,9
La dosis varía entre 0.01 -3.3 ug/kg/min. Su principal indicación es en el tratamiento del choque séptico hiperdinámico que no responde a dopamina; no se usa por vía periférica porque produce necrosis local grave. Se plantea que en RN no causa vasoconstricción cerebral o miocárdica significativa. Se necesitan más estudios para recomendar su uso rutinario.
Amrinona y milrinona: Son derivados de las biperidinas que incrementan las concentraciones intracelulares del adenosin-monofosfato cíclico y el calcio iónico intracelular, por lo que aumenta la contractilidad miocárdica, y producen vasodilatación pulmonar y sistémica. La milrinona, es útil en insuficiencia cardíaca refractaria.
La dosis de carga se administra en una hora, pero en menores de 30 semanas de gestación se indica en tres horas.16,17
La velocidad de infusión se ajusta de acuerdo a la respuesta hemodinámica. A una dosis terapéutica de 0.25µg/kg/min en RN a término con hipertensión pulmonar persistente, no se ha observado hipotensión, sepsis, trombocitopenia o arritmias. La dosis máxima es de 1 µg/kg/min. La dosis de ataque en RN sépticos o en el posoperatorio de cirugía cardíaca sería de 0.75µg/kg/min, con una dosis de sostén de 0.25µg/kg/min.
Otras drogas:
Arginina vasopresina: más efectiva que la epinefrina durante reanimación cardio pulmonar. Se ha sugerido su utilidad en el shock refractario en RN con muy bajo peso y fallo renal. Se requieren más estudios para asegurar su utilidad en los RN.17
Corticoides: se sugiere que el desarrollo de hipotensión resistente a vasopresores en RN podría deberse a un "down regulation" de receptores adrenérgicos y a una relativa insuficiencia adrenal.1-4
Se plantea que son útiles en RN con hipotensión refractaria porque la regulación de los receptores adrenérgicos cardiovasculares conduce al aumento instantáneo en el calcio intracelular disponible a nivel cardiaco y en vasos sanguíneos, la inhibición del metabolismo de las catecolaminas y la liberación de sustancias vasoactivas como prostaciclina y óxido nítrico.
Estos efectos resultan en un rápido incremento de la respuesta cardiovascular a las catecolaminas y en la atenuación de vasodilatación patológica asociada a respuesta inflamatoria, aunque no se recomienda su uso como terapia de primera línea salvo insuficiencia adrenal demostrada. Se han empleado los siguientes fármacos, los que aumentan la presión arterial y disminuyen la necesidad de vasopresores:
- Dexametasona: una sola dosis de 0.25 mg/kg.
- Hidrocortisona: las dosis usadas son 6-25 mg/m2/día, media 15 mg/m2/día) o entre 2 - 10 mg/kg/día. El intervalo es cada 4 - 6 horas en RN a término con 35 semanas de gestación o más; y cada 8 - 12 horas en aquellos con menos de 35 semanas de gestación.
A pesar de los posibles efectos beneficiosos de los glucocorticoides en el tratamiento de la hipotensión refractaria no se deben olvidar las reacciones adversas de estos fármacos, que incluyen hiperglucemia, hemorragias gastrointestinales, perforación intestinal, retención hidrosalina, mayor estado catabólico, mayor incidencia de infecciones, hipertrofia miocárdica y aumento del flujo retiniano.
En las Tablas 2 y 3 se expresa una síntesis de las dosis, efectos farmacológicos, indicaciones y consideraciones particulares sobre los fármacos vasoactivos comúnmente empleados en la práctica clínica neonatal.
CONSIDERACIONES FINALES
Se sistematizan las bases farmacológicas esenciales relacionadas con los fármacos vasoactivos contextualizadas a su prescripción en la atención al recién nacido gravemente enfermo.
Se connota la utilidad de los fármacos vasoactivos en el manejo hemodinámico del recién nacido grave, sobre la base de los avances de la farmacología neonatal, sin embargo, se reconoce que aún hay brechas que hacen necesario la realización de estudios a gran escala que sirvan de sostén para el empleo de algunos de ellos en la práctica clínica neonatal.
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Recibido: 7 de septiembre de 2016
Aprobado: 11 de octubre de 2016
Dra. Yamil Fernández Betancourt. Facultad de Ciencias Médicas. Guantánamo. Cuba.
Email:yamil@infomed.sld.cu
Copyright (c) 1969 Yamil Fernández Betancourt, Marisel Armas López, Karla Sucet ElÃas Armas, Niura GarcÃa Rivera
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