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ISSN 1028-9933
Rev Inf Cient. 2017; 96(2):337-345
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Inyección intraestromal como método novedoso en el tratamiento de úlceras corneales infecciosas
Intraestomal injection as new method in the treatment of infections corneal ulcers
Yoelvis Velázquez Romero
Universidad de Ciencias Médicas. Guantánamo. Cuba
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de proponer una nueva ruta de tratamiento intraestromal. Se consideró que la vía intraestromal de aplicación de medicamentos para infecciones de la córnea debería ser incorporado en oftalmología como una vía preferencial en el manejo de este tipo de patologías, por su efectividad, bajo costo y bajo número de complicaciones. La resolución de las úlceras corneales constituye un problema de salud a resolver, pues los tratamientos convencionales no siempre garantizan una evolución favorable de los casos diagnosticados, razón por la cual surge la necesidad de buscar alternativas terapéuticas para tratar a estos pacientes.
Palabras clave: queratitis, córnea, infección, antibióticos
ABSTRACT
The resolution of the corneal ulcers constitutes a health problem to be solved, since the conventional treatments not always guarantee a favorable evolution of the diagnosed cases, reason for which arises the necessity of looking for therapeutic alternatives to treat these patients. This bibliographical revision has the aim to propose a new way of intrastromal treatment. Doctors consider that the intrastromal way of application of medications for infections of the cornea and of the previous segment, should be incorporated in ophthalmology as a preferential way in the handling of this type of pathologies, since its effectiveness, low cost and low number of complications.
Keyword: cheratitis, cornea, infection, antibiotics
INTRODUCCIÓN
El manejo tradicional de las úlceras de córnea plantea un reto muy grande tanto en términos de control del proceso infeccioso como en la disminución de las secuelas que de ella se derivan, como perforación, leucomas, neo-vascularización y astigmatismos altos, entre otras.
En muchos casos las úlceras de córnea terminan siendo remitidas a niveles terciarios y el efecto del tratamiento médico puede ser ineficaz en cerca del 40 % de los casos, según una amplia revisión de 1000 casos hecha en la India.1
La córnea es la porción anterior, transparente de la cubierta externa del ojo, que se asemeja a un vidrio de reloj. Está formada por cinco capas: el epitelio, capa de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio.
El epitelio es escamoso estratificado plano no queratinizado, con una profundidad de 5 capas de células. Su función es actuar como barrera frente al movimiento de agua e iones en el estroma.2
El estroma constituye aproximadamente el 90 % de la córnea, consta fundamentalmente de fibras de colágeno, células del estroma y sustancia fundamental.
La úlcera corneal es una lesión de la córnea caracterizada por tres periodos en su evolución: infiltración inflamatoria (periodo de queratitis), supuración (pérdida de tejido por necrosis) y cicatrización; como secuela se produce una opacidad corneal. Las úlceras surgen generalmente por complicación infecciosa de lesiones previas del epitelio corneal, por ejemplo: traumáticas, por exposición, neurotróficas, y otras. Hay gérmenes que provocan úlceras corneales sin lesión previa del epitelio corneal.3
Son múltiples los factores endógenos que favorecen la aparición de las úlceras corneales, como son: los desórdenes palpebrales (entropión, ectropión, blefaritis y lagoftalmos), los desórdenes lagrimales (hiposecreción lagrimal y dacriocistitis), conjuntivales (tracoma, penfigoideocular y síndrome de Stevens-Johnson) y los desórdenes corneales (queratopatía herpética, queratopatía neurotrófica por exposición, anestesia trigeminal, queratopatía ampollar), así como los factores sistémicos (alcoholismo, coma, diabetes mellitus, afecciones inmunes, desnutrición, entre otros).
Entre los exógenos se puede mencionar la administración de agentes inmunosupresores tópicos o sistémicos, y el uso de lentes de contactos, especialmente el uso prolongado de lentes blandas.4
El manejo de las úlceras debe ser inmediato e intensivo para evitar las complicaciones mencionadas por lo que requiere un abordaje preciso, tanto a la hora de la elección del agente antimicrobiano y antiinflamatorio como la elección de una ruta óptima y eficaz que permita el aporte de concentraciones rápidas y adecuadas.
Actualmente, en Cuba, la resolución de las úlceras corneales constituye un problema de salud a resolver, ya que los tratamientos convencionales no siempre garantizan una evolución favorable de los casos diagnosticados, razón por la cual surge la necesidad de buscar alternativas terapéuticas para tratar a estos pacientes.
Por tanto esta revisión bibliográfica tiene como objetivo proponer una nueva ruta de tratamiento intraestromal, la cual resulta ventajosa con respecto a las demás vías de administración medicamentosa, además de incentivar a todos los oftalmólogos a investigar acerca de la utilización de nuevas vías de tratamiento.
DESARROLLO
Se realizó una búsqueda bastante amplia en diversos artículos y libros publicados, con el objetivo de profundizar en la evolución del tratamiento de las úlceras corneales en diferentes periodos. Se utilizó la plataforma Infomed e Internet, la Biblioteca Virtual de Salud y Scielo Regional.
Para la administración de medicamentos de cuadros inflamatorios o infecciosos que comprometen la córnea o segmento anterior se cuenta actualmente con varias vías entre ellas la: administración tópica, ya sea a manera de colirios o ungüentos; administración subconjuntival, peribulbar, retrobulbar, sistémica u otra recientemente descrita la iontoforesis corneal y escleral.2
En todos los centros oftalmológicos del país se utilizan estas vías de tratamiento pero tienen sus inconvenientes, los cuales dificultan al paciente el cumplimiento de las indicaciones dadas por el médico.
Se necesita nueva ruta que resuelva el proceso infeccioso corneal en el menor tiempo posible, con menos molestias durante su realización y con menos recursos.
La administración tópica aunque fácil de usar, ha demostrado una baja penetración a nivel de los tejidos intraoculares dado a su breve tiempo de contacto con la superficie ocular y principalmente por la barrera que representan las características moleculares de lipo/hidrofilidad de la córnea2,5, además de las posibles reacciones tóxicas que pudieran producir los medicamentos por esta vía, por ejemplo la presencia de conservantes en los colirios como el timerosal o cloruro de benzalconio desencadenan una conjuntivitis alérgica , reacción tóxica folicular o una queratitis epitelial.
Otros medicamentos pueden dar respuestas foliculares, queratopatía en banda, cicatrización conjuntival o pigmentación de la conjuntiva o de la córnea.2
La vía subconjuntival es una polémica. Puede producir unos niveles elevados del medicamento en la córnea, pero de corta duración, alcanzándose niveles subterapéuticos en 9 horas.
El tratamiento antibiótico subconjuntival presenta ciertas desventajas: el temor del paciente, una mayor inflamación ocular, más dolor que con el tratamiento tópico y un riesgo de administración intraocular (aunque raro, importante). Se recomienda su administración en casos individualizados.2
La peribulbar y sistémica conllevan a su vez una distribución del agente farmacológico de tipo sistémico, al ser absorbido por vía venosa, con el inconveniente de posibles efectos adversos sistémicos y la necesidad de dosis mayores de los medicamentos.6,7 Además, al ser la córnea avascular, impide que las sustancias administradas por estas vías lleguen fácilmente al estroma corneal.5
Otros autores coinciden con la utilización del aire intraestromal para facilitar la disección en la queratoplastia lamelar, se realizó un estudio experimental en conejos demostrando que los corticoides de depósito a nivel corneal eran fácilmente absorbidos y tenían gran efectividad en el manejo de necrosis química inducida con la inyección intraestromal de aceite de clavo. Seguros de su inocuidad se inició desde hace 10 años el uso de corticoides de depósito en el tratamiento de rechazos corneales después de queratoplastia y se publicaron los primeros resultados en el año 2004 con alta efectividad y sin necesidad de adicionar otro tipo de medicamentos.8,9
La ruta de administración intraestromal ha sido también contemplada como una vía alterna para la administración de diferentes sustancias y elementos como albúmina bovina para la creación de un modelo angiogénico, inmunoglobulinas para el manejo de úlceras corneales en medicina veterinaria.10 Además plantea una interesante vía de administración de medicamentos pues permite la aplicación de forma directa cerca del área afectada, con mínima absorción sistémica, un manejo de dosis bajas, y la certeza de que visualmente se puede observar el momento exacto en el que el medicamento desaparece de la córnea, que puede variar entre 10 y 15 días.1
En los hospitales es muy poco aplicado este método para lograr la recuperación del paciente con mayor efectividad debido a la poca información que se tiene acerca del tema. A través de mi búsqueda me percaté que pudiera ser posible su aplicación.
Un estudio experimental que se realizó in vivo con el fin de valorar la efectividad terapéutica de la administración intraestromal en dosis única diaria de gentamicina, tobramicina, gentamicina, ofloxacina y ciprofloxacina para el tratamiento de las úlceras corneales por pseudomonas aeruginosas a doce conejas de Nueva Zelanda, en México se demostró una buena respuesta terapéutica por esta vía.5
En la queratitis fúngica ha tenido mucha efectividad la administración de fluconazol 0.2 % intraestromal sin ninguna complicación.11
También se ha demostrado eficacia en el uso de esta vía con otros antifúngicos en el tratamiento de la infección corneal de causa micótica.12-17
En Nueva Zelanda se comprobó la eficacia del tratamiento combinado de inyección intraestromal y tópica con natamicina 5 % en conejos experimentales tras la inoculación intraestromal de cepas de fusarium solani demostrándose regresión del cuadro infeccioso en menos tiempo con respecto a la monoterapia tópica del mismo medicamento.18
En seis casos de animales equinos con abscesos en el estroma corneal de causa micotica se le administró intraestromalmente voriconazol 5 %, el cual contribuyó la rápida resolución del absceso sin complicaciones significativas.
El autor de este estudio presenta esta técnica como alternativa en el tratamiento de las úlceras corneales, pues resulta más económica con una corta duración en la resolución del cuadro.19
Estos estudios experimentales en animales pudieran ser aplicables en humanos, pero debería revisarse más acerca del mismo y llevarse a un proceso de experimentación minucioso con el fin de lograr que esta ruta de tratamiento sea efectiva en los pacientes con úlceras corneales infecciosas, aunque ya se han aplicado con algunos antibióticos. A continuación, se refiere:
- La inyección intraestromal es el método novedoso en el tratamiento con antibióticos en el sitio de la queratitis. Aunque el agente antifúngico intraestromal haya sido usado en el manejo de las queratitis fúngicas refractarias.
- La experiencia acerca de antibióticos intraestromales es limitada. Se reportó un caso de queratitis bacteriana refractaria tratada con inyección intraestromal de antibióticos y se discutió acerca de su beneficio y su uso.20-22
- La técnica utilizada para la colocación de los medicamentos a nivel intraestromal se hizo a través de una inyección inmediatamente por debajo de la capa de Bowman por medio de una aguja número 30 con un doblez de 30 º, la cara del bisel mirando hacia al cirujano.
Es importante el uso de una jeringa de tuberculina con la aguja calibre 30 soldada, para que soporte la presión que debe hacerse para lograr la penetración intraestromal.
La inyección se hace perilesional o cerca del limbo en córnea transparente cuando hay demasiada necrosis. Una vez desaparece el bisel de la aguja en el estroma se inyecta el contenido hasta que queda una zona blanquecina de aproximadamente 0.2 mm2 de diámetro que representa una dosis aproximada de 0.01cc. Dicho depósito desaparece aproximadamente entre 10 y 15 días.1
Es así como la vía intraestromal debería ser tomada como una vía eficiente de administración medicamentosa, permitiendo el fácil abordaje terapéutico de entidades de complejo manejo; al igual que provee una forma segura a largo plazo de terapéutica dado por su bajo índice de complicaciones.
En algunos casos se requiere un alto número de inyecciones para conseguir la mejoría clínica de la entidad sobre todo cuando se trata de lesiones crónicas o asociadas a trasplantes cornéanos de mal pronóstico.1
CONSIDERACIONES FINALES
La vía intraestromal de aplicación de medicamentos para infecciones de la córnea y del segmento anterior, debería ser incorporado en oftalmología como una vía preferencial en el manejo de este tipo de enfermedad, ya que su efectividad, bajo costo y bajo número de complicaciones son una mejor alternativa que las vías tradicionales hasta el momento utilizadas; aunque debe hacerse necesaria la continua evaluación de su efectividad en diferentes entidades y sus efectos adversos a largo plazo.
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Recibido: 6 de enero de 2017
Aprobado: 18 de enero de 2017
Dr. Yoelvis Velázquez Romero. Hospital General Docente "Octavio de la Concepción y de
la Pedraja". Baracoa. Guantánamo. Email: yoelvis.gtm@infomed.sld.cu
Copyright (c) 1969 Yoelvis Velázquez Romero
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