La sistematización teórica de la información obtenida en la búsqueda precisó la capacidad de fundamentar el tema propuesto desde los elementos que a continuación se exponen: los que se constituyen en bases epistémicas de partida de la precisión de las categorías del diseño teórico de la investigación, en especial, de su problema, objeto, campo, objetivo e hipótesis científica.

Desde la información disponible se demostró que el estudio histopatológico de la placenta no constituyó un procedimiento estándar en los laboratorios de Anatomía Patológica, ya que solo es efectuado en circunstancias clínicas muy particulares. Por ello, es relativamente frecuente que los médicos especialistas en Anatomía Patológica no estén familiarizados con la patología placentaria, lo que determina una gran variabilidad en los informes histopatológicos debido a la falta de estandarización.

En el presente existen muy pocos estudios que expongan resultados morfométricos en placentas procedentes de embarazos gemelares.

En relación con la pertinentica de los enfoques científicos se precisaron como argumentos de valor para la investigación del tema los que a continuación se despliegan, desde el análisis de su contenido.

El autor principal de este artículo, en su investigación en el año 2008, realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en la región del Guacanayabo donde caracterizó morfométricamente las placentas procedentes de embarazos gemelares en el Hospital Materno Infantil “Fe del Valle Ramos”. La muestra estuvo representada por las 35 placentas procedentes de 27 gestantes y los recién nacidos de estos embarazos. En los hallazgos ultrasonográficos y, al momento del parto, se observó el tipo de placenta, con predominio de las monocoriónicas, la localización del cordón umbilical central y paracentral predominó en las mismas. Los bajos peso se relacionaron con la inserción velamentosa del cordón umbilical y la inserción marginal del mismo, y se encontró un lóbulo accesorio de la placenta en uno de los embarazos. Las malformaciones placentarias predominaron en el tipo monocoriónica. En el estudio morfométrico microscópico se pudo determinar que la media del número de vellosidades se comportó con 446/mm² en los normopeso dicoriónicos y una media de 511/mm² en los monocoriónicos.³

Robert y Kudman expresan que las placentas monocoriónicas tienen más alta mortalidad y morbilidad perinatal que las dicoriónicas.³⁾ Se supone que este tipo placentario presenta una alta frecuencia de complicaciones, lo que determina una mayor aparición de restricción en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, en tanto, esta formulación coincide con la idea científica asumida para esta investigación.

Al existir pocas investigaciones en placentas procedentes de embarazos gemelares y, teniendo en cuenta que existe similitud histofisiológica con la anatomía en placentas simples, se plantea que el estudio histopatológico rutinario de la placenta permite identificar cambios en la estructura de la vellosidad, así como de sus vasos y del espacio intervelloso, lo que proporciona información acerca de su desarrollo y del entorno donde se desarrolla el producto.

Aguirre-Chacón, et al.⁴ afirman que las alteraciones entre las vellosidades (edema, necrosis, infarto), se relacionan estrechamente con restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, así como con defectos congénitos y en las membranas fetales. Estos autores concluyen en su estudio que el peso placentario es directamente proporcional al peso del feto y del neonato y que el mismo disminuye si coexisten defectos congénitos en el producto de la concepción y/o en algunas de las membranas fetales, lo que refuerza la idea que se defiende en esta investigación.

Ortega Hernández, et al.⁵ en su estudio morfoestereológico en placentas de gestantes hipertensas con embarazo simple, plantean que las lesiones encontradas en este órgano interrumpieron la transferencia de sustancias a través de la membrana placentaria. La hipertensión arterial tiene una repercusión negativa sobre el patrón morfoestereológico de las placentas estudiadas. El peso y el volumen placentario en la mayoría de las gestantes hipertensas con embarazo simple se hallan por debajo de los valores normales establecidos. Las lesiones placentarias más encontradas son las calcificaciones seguidas del infarto placentario. El número de vellosidades fue menor en el estrato corial cuando se le compara con los estratos subcorial y basal.

La investigación de Marceau, et al.⁶⁾ que estudió el entorno prenatal en embarazos de gemelos, especialmente dirigidos a la cigosidad y corionicidad, concluye que si bien la evidencia del sesgo debido a la corionicidad fue mixta o nula para muchos resultados, estos, sin embargo, sugieren consistentemente que las estimaciones de heredabilidad se subestiman para las medidas de peso al nacer y crecimiento temprano cuando no se tiene en cuenta la cigosidad y la corionicidad, formulación que se asume para la investigación.

Por otro lado, Depeng Zhao, et al.⁷, establecen que el peso del recién nacido está asociado directamente con el tipo placentario, sosteniendo la teoría propuesta por Salafia, et al.⁸ que apuntan la existencia de una estrecha relación entre peso del recién nacido, peso y tipo placentario. Estos investigadores concuerdan que los gemelos con placentas monocoriónicas están en desventajas nutritivas si se comparan con los dicoriónicos, pues entre los primeros existe una competencia no solo en el aporte de sustancias nutritivas sino en la anatomía placentaria per se, que inicia esta competitividad desde la implantación y seguida en la segmentación, enfatizando en los mecanismos que intervienen en el proceso de gemelación, y su relación con la cigosidad y corionicidad en los primeros estadios del desarrollo prenatal.^3,7,8 Estas formulaciones se asumen como fundamento de la investigación proyectada.

El estudioso Fitzgerald B, determinó en su estudio⁹⁾ que, a diferencia de las placentas procedentes de embarazos simples, en los recién nacidos productos de embarazos gemelares existe un incremento en la frecuencia de las complicaciones posnatales precoces, tales como el nacimiento pretérmino y su relación con el aumento de morbimortalidad materno-fetal. En su estudio, describe, además, anomalías en las membranas fetales como la inserción velamentosa del cordón umbilical. Este autor describe en sus hallazgos la corioamnionitis y su asociación a la hipertensión arterial en gestantes con embarazos gemelares. Al referirse a la corionicidad en placentas gemelares y su relación con riesgos posnatales refiere que en las placentas monocoriónicas el bajo peso del neonato es siempre mayor en uno o en ambos productos de la concepción si se comparan con las placentas dicoriónicas^9,10, lo que se asume por su valor científico.

La restricción del crecimiento intrauterino es el resultado de insuficiencia placentaria debido al transporte insuficiente de sustancias nutritivas y oxígeno, que debe ser garantizado a través de mecanismos histofisiológicos en la membrana sincitiovascular a nivel de las vellosidades placentarias. Nastaran Salavati, et al.¹¹ concluyen su estudio refiriendo que es de transcendental importancia un adecuado seguimiento y asesoramiento del embarazo, sobre todo, si este es gemelar, pues aumentan los riesgos de restricción del crecimiento intrauterino; enfatizan que es necesario estudiar la morfometría placentaria macro y microscópica pre y posnatal para poder determinar los riesgos asociados a este tipo de embarazo con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materno-asociada, pues en la mayoría de la muestra estudiada existió restricción del crecimiento fetal y neonatal, y su relación con la cigosidad, corionicidad y grado de disfunción placentaria, en tanto, evidencia que sustenta igualmente la idea científica de esta investigación.

El depósito fibrinoide perivelloso masivo es una entidad poco frecuente, con incidencias de 0,3 a 0,5 % del total de gestaciones. Lacunza Paredes, et al.¹² describen en su estudio que el seguimiento ecográfico prenatal es indispensable para prevenir alteraciones placentarias que concomiten con aumento en la morbimortalidad materno-fetal y neonatal, las que pueden ser identificadas como zonas heterogéneas hiperecogénicas en la cara materna, que se pueden extender hacia la cara fetal, habitualmente acompañadas de engrosamiento placentario. Se muestra estas zonas hiperecogénicas, sugerentes de trombosis perivellosa e infartos placentarios y su asociación frecuente con la restricción de crecimiento intrauterino. Estas formulaciones apuntan hacia la necesidad de considerar variables como: flujometría Doppler, densidad óptica de fibrina alrededor de los vasos sanguíneos y densidad óptica de fibrina alrededor de las vellosidades, en tanto son de interés para la investigación.

La placenta como órgano transitorio tiene un rol fundamental y determinante para un adecuado grado de bienestar materno-fetal y neonatal. Además de la corionicidad y la morfología placentaria, existe un factor que influye en el peso del recién nacido: el sexo.^13,14,15,16 Jahanfar y Lim¹⁶ indican que el peso del recién nacido está relacionado con el sexo de este a pesar de que su mecanismo es aún poco conocido y que es la corionicidad la que tiene mayor rol en el peso fetal. El autor refiere que, si el sexo es tenido en cuenta como un factor secundario asociado al peso del recién nacido, este simple análisis reduciría los riesgos de morbimortalidad fetal y neonatal. En su investigación la muestra estuvo representada por 1 534 (51,3 %) de fetos con sexo masculino y 1 452 (48,6 %) del sexo femenino. De ellos, el 26,5 % presentó placentas monocoriónicas y el 73,5 % dicoriónicas. Concluyó que existió mayor restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer en recién nacidas del sexo femenino y con placentas monocoriónicas. Esto confirma su hipótesis de que es el sexo, además de la corionicidad, un factor determinante en el crecimiento fetal y neonatal a tener en cuenta.

Como limitante principal de este estudio se tuvo que no se pudieron establecer comparaciones morfoestereológicas por la existencia de pocos estudios morfométricos en placentas procedentes de embarazos gemelares, lo que abre puertas para futuras investigaciones.