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Se realizó un reporte de un caso de paciente femenina de 48 años de edad, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas y neurosis depresiva e ingestión diaria de cuerpos extraños desde hace algunos años, la cual tenía el hábito de masticar fragmentos de espuma de poliestireno (poliespuma), los que diluía en gasolina para poderlos moldear, ablandar e ingerirlos posteriormente. La paciente acudió a la consulta de Gastroenterología por presentar epigastralgia, acidez, sensación de repletes gástrica posprandial, aun cuando solo podía digerir escasas cantidades de alimento. Se realizó endoscopia, donde se apreció a la entrada de la luz gástrica un bezoar gigante de consistencia dura, superficie lisa, no movible, que midió aproximadamente 6-7 cm de diámetro, que ocupó prácticamente el 50 % de la luz gástrica, correspondiente al fundus y cuerpo gástrico, con extensión hacia el antro. Los intentos de extraerlo por vía endoscópica fueron fallidos, por lo que se intervino quirúrgicamente y se extrajo el mismo. La paciente tuvo una evolución posoperatoria favorable y egresó a los siete días, con seguimiento por consulta externa y tratamiento médico ambulatorio.
A 48-year-old female presented to gastroenterologist consultation with epigastralgia, heartburn, and sensation of postprandial gastric fullness even when she only could intake meal in small proportion. She had a history of hypertension, ischemic heart disease, and cardiac arrhythmias, depressive neurosis associated to the ingestion, daily and since several years, of foreign bodies. She was used to chewing fragments of polyfoam, which she diluted them in gasoline in order to mold them, soften them and ingests them afterwards. An endoscopy procedure was used, which revealed, at the entrance of the gastric lumen, a giant bezoar of hard mass, smooth surface, non-movable, with approximately 6-7 cm size and occupying almost 50% of the gastric lumen region corresponding to the gastric body and fundus, and extending to the antrum. Attemps for removal the mass, endoscopically, were unsuccessful, so surgery was performed and it was removed successfully. The patient had a favorable postoperative evolution and was discharged 7 days after surgery, with outpatient follow-up and ambulatory medical treatment.
Relatou-se o caso de uma paciente do sexo feminino, 48 anos, com história patológica pessoal de hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, arritmias cardíacas e neurose depressiva e ingestão diária de corpos estranhos há alguns anos, que tinha hábito de mastigar fragmentos de espuma de poliestireno (polyfoam), que ele diluiu em gasolina para poder moldar, amolecer e ingerir depois. A paciente compareceu à consulta de Gastroenterologia por apresentar epigastralgia, azia, sensação de plenitude gástrica pós-prandial, embora só conseguisse digerir pequenas quantidades de alimentos. Foi realizada endoscopia, onde um bezoar gigante de consistência dura, superfície lisa, imóvel, medindo aproximadamente 6-7 cm de diâmetro, ocupando praticamente 50% da luz gástrica, correspondente à luz gástrica, foi observado na entrada do lúmen gástrico, fundo e corpo gástrico, com extensão em direção ao antro. As tentativas de removê-lo endoscopicamente não tiveram sucesso, então ele foi submetido a uma cirurgia e foi removido. O paciente teve evolução pós-operatória favorável, com alta hospitalar sete dias após, com acompanhamento ambulatorial e acompanhamento médico ambulatorial.
- cuerpos extraños;
- bezoar gástrico;
- fragmentos de poliespuma.
- foreign bodies;
- gastric bezoar;
- fragments of polyfoam.
- corpos estranhos;
- bezoar gástrico;
- fragmentos poliespumantes.
Introducción
El conocimiento de la existencia de los bezoares data de tiempos inmemoriales y, también, se arrastra desde épocas muy pretéritas, primero el asombro y luego la asociación de estos con propiedades particulares, como protectores de la salud. El término bezoar proviene de dos palabras hebreas, bel, que significa señor y zaar, veneno, es decir, señor de los venenos o contraveneno.1
Sin embargo, el conocimiento más cercano de los bezoares proviene de la medicina oriental, y ello coincide con que la palabra bezoar deriva más probablemente del vocablo árabe badzher o el panzehr del Persa y, que en ambos casos, significa antídoto; es decir, tendría propiedades protectoras, principalmente contra envenenamientos, aunque también tendría efecto sobre el estado de ánimo de quienes lo utilizaban.
De hecho, debemos al sevillano árabe Ibn Zuhr, conocido mejor como Avenzoar, la primera descripción de las propiedades de los bezoares, una de las razones por las que este médico arábico medieval logró fama como clínico y terapeuta. Fue esta medicina arábica la que actuó primero como receptora y, posteriormente, desarrolló el legado de los griegos, la que creó las bases de la medicina occidental a partir de los siglos X y XI, y con ello se introdujo en Europa el conocimiento y aprecio por los bezoares. De hecho, los bezoares fueron atesorados por reyes y plebeyos, han sido incluidos en la literatura y formaron parte de nuestra cultura hasta muy recientemente.1
Los cuerpos extraños (CE) una vez ingeridos, ya sea de manera voluntaria o accidental, son capaces de producir lesiones y/o complicaciones en el paciente con trastornos mentales, o reclusos que lo utilizan como excusa para poder salir de prisión. El porcentaje por sexo es similar en niños, pero en adultos es más frecuente en varones. Alrededor del 80-90 % progresa espontáneamente durante los ocho primeros días y el resto requiere procedimientos endoscópicos; tan solo el 1 % requiere cirugía. Se calcula que aproximadamente la ingesta de CE produce unas 1 500 muertes al año en Estados Unidos.
Se define como bezoar2 a la impactación del bolo alimenticio por acumulación muy compacta de material fibroso de origen animal o vegetal parcialmente digerido o no digerido en la cavidad gástrica, y que no puede salir de dentro de ella. Los bezoares gástricos suelen ser raros y pueden ocurrir a cualquier edad.
Suelen formarse en pacientes gastrectomizados, con trastornos de la motilidad (como la acalasia), en enfermos psiquiátricos o en aquellos que presentan anillo de Schatzki. Muchos bezoares son asintomáticos, pero algunos provocan síntomas, tales como: indigestión, malestar estomacal, epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor, úlceras gástricas.3,4
Algunos bezoares pueden disolverse mediante reacciones químicas, otros deben extraerse por vía endoscópica5 y otros requieren cirugía. Los bezoares se clasifican de acuerdo con su composición: fitobezoares (vegetales, más comunes), tricobezoares (pelo), farmacobezoares (fármacos, particularmente frecuentes con sucralfato y gel de hidróxido de aluminio), diospirobezoares, un subconjunto de fitobezoares (ingesta excesiva de caquis, fruto de un árbol japonés, ocurre con mayor frecuencia en las regiones donde se cultiva esta fruta), y otros (variedad de otras sustancias, incluyendo productos de papel tisú y espuma de poliestireno, como tazas).6,7,8
Presentación del caso
Se reportó un caso de una paciente femenina de 48 años de edad, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas y trastornos psiquiátricos (neurosis depresiva) e ingestión diaria de cuerpos extraños desde hacía algunos años, la cual tenía el hábito de masticar fragmentos de espuma de poliestireno (poliespuma), los que diluía en gasolina para poderlos moldear, ablandar e ingerirlos posteriormente.
La paciente acudió a la consulta de Gastroenterología por presentar epigastralgia, acidez, sensación de repletes gástrica posprandial, aun cuando solo podía digerir escasas cantidades de alimento. Fue examinada y se decidió realizar una endoscopia superior, donde previa sedación con propofol se introdujo el equipo hasta los 40 cm de la arcada dentaria, que se corresponde con la unión esofagogástrica.
Desde este nivel se apreció a la entrada de la luz gástrica la presencia de un bezoar gigante de consistencia dura, no movible, que midió aproximadamente 6-7 cm de diámetro, que ocupaba prácticamente el 50 % de la luz gástrica, correspondiente al fundus y cuerpo gástrico, con extensión hacia el antro. Llamó la atención que el mismo era de superficie lisa, borde liso y de consistencia dura. No se pudo retirar e impedía la exploración del antro y el duodeno. Se apreció, además, una disminución de la motilidad gástrica. El esófago se encontró sin alteraciones y con motilidad normal (Figura 1 y Figura 2).
Se realizaron los siguientes estudios de laboratorio:
Hemograma completo: hemoglobina: 12,6 g/l; hematócrito: 0,41L/L; leucocitos: 7,9x109/L
Coagulograma mínimo: coágulo retráctil; plaquetas: 252x109/L
Glicemia: 4,2 mmol/L
Creatinina: 84 U/L
Proteínas totales: 78; Albúmina: 34
Ionograma: K: 4,2; Na: 132; Ca: 95
También, se le realizó ultrasonido abdominal, radiografía de tórax (vista posteroanterior), radiografía de abdomen simple de pie, tomografía axial computarizada de abdomen contrastado, electrocardiograma y ecocardiograma.
Se intervino quirúrgicamente, previa valoración por las especialidades de Cardiología y Psiquiatría, con uso de la anestesia general orotraqueal (GOT). Se realizó laparotomía por incisión media supraumbilical. Se abrió por planos hasta localizar el estómago, donde se observó aumento de volumen secundario a un bezoar gástrico gigante dentro de su cavidad. Se procedió a realizar gastrotomía a nivel del cuerpo gástrico. Se penetró a través de los planos de la pared gástrica y se localizó el bezoar. Se extrajo la masa compacta, de consistencia dura y con alrededor de 10 cm de largo por 3-5 cm de ancho. (Figura 3, Figura 4 y Figura 5). Se realizó lavado amplio de la cavidad gástrica y se cerró por planos con cromado 0 la parte mucosa de la herida, y con poliéster 0, la serosa. Se dejó drenaje de penrose, próximo a la zona quirúrgica, que se exteriorizó por contraabertura.
La paciente presentó una evolución posoperatoria favorable, por lo que se egresó a los siete días con tratamiento médico ambulatorio.
Discusión del caso
Existen otros tipos de CE, dentro de ellos: objetos romos, que se extraen sin dificultad, y son los más habituales en niños, como pueden ser las monedas o tuercas; los objetos cortantes/punzantes, este grupo requiere una extracción urgente debido al elevado riesgo de perforación que existe. Deberán extraerse siempre en sentido contrario a la retirada para minimizar el riesgo de lesión de la mucosa. Se utilizará un sobretubo o campana de goma o de caucho, siempre que el tamaño del cuerpo extraño permita quedar alojado en su interior.
Dentro de los cuerpos extraños también se incluyen: las pilas (baterías), que pueden provocar quemaduras eléctricas e intoxicación sistémica por el escape de sustancias que contienen como el mercurio. Las pilas de botón especialmente contienen elementos altamente cáusticos como el hidróxido potásico e hidróxido de aluminio. Debido a esto, existe un importante riesgo de perforación durante las primeras 6-8 horas. Hay que tener presente que una pila cargada produce más daño y se fragmenta más rápidamente que una descargada.
En el material médico desplazado, también pueden hallarse objetos que accidentalmente hayan quedado alojados por manipulación médica, como puede ser el caso de una prótesis esofágica desplazada o una cápsula endoscópica estacionada.9
Un caso especial es el llamado bodypacking o bodystuffing, que consiste en “rellenar” el cuerpo, ya sea vía gástrica o rectal, de paquetes de drogas para contrabando a través de fronteras u otros puntos de control de seguridad. Debido al riesgo de rotura de los paquetes y la consecuente sobredosis que podría sufrir, está totalmente contraindicado el tratamiento endoscópico.
En el momento en que un paciente acude a urgencias por haber ingerido un CE, suele estar asintomático en el 50 % de los casos, y el objeto acostumbra a estar estacionado en el estómago o intestino. El cuadro clínico que presente dependerá de la localización del CE y de sus características.
Si se encuentra en esófago puede aparecer odinofagia, disfagia, sialorrea, tos y dolor torácico; y en la cavidad gástrica presentará sensación de molestia epigástrica, náuseas, vómitos o dolor abdominal. Si el CE se localiza en el duodeno e intestino delgado, el paciente no referirá mucha clínica. Esto puede deberse a la teoría que se plantea del “reflejo mural de retiro”, que consiste en la habilidad del intestino de dilatarse localmente cuando un objeto agudo se pone en contacto con la mucosa, tomando este una posición cefalocaudal que le permite una progresión atraumática. En el caso de aparecer hematemesis, hay que considerar la posibilidad de una fístula aortoesofágica.
Cuando el CE progresa hasta la válvula ileocecal, puede quedar alojado ahí por su estrechez anatómica y dar signos de obstrucción, y en un 40 % de los casos perforación intestinal. En este caso, el paciente puede manifestar dolor abdominal más fuerte, fiebre, peritonitis, hematoquecia o melenas. Si el objeto llega a colon, son raras las manifestaciones clínicas, ya que suelen expulsarse sin dificultad. Y es muy infrecuente la obstrucción/perforación en la unión rectosigmoidea.10,11,12
Para llegar al diagnóstico de un CE lo principal es el cuadro clínico. Pero pueden ser de ayuda pruebas complementarias para estudiar la localización y posibles complicaciones, como una perforación, en cuyo caso la endoscopia estaría totalmente contraindicada.
Estas exploraciones incluyen la radiografía, tomografía axial computarizada y la endoscopia digestiva para realizar el tratamiento endoscópico. Hay que tener en cuenta que la imagen radiológica dependerá de las características del objeto, ya sea radiopaco (vidrio, metal, huesos de animales, comprimidos) o radiolúcido (aluminio, alimentos, madera, espinas). Los radiopacos tienen la capacidad de repeler los rayos X, lo que hace que la imagen se visualice como una zona blanca. En cambio, los radiolúcidos, absorben los rayos X y crean una imagen negra y menos nítida que los radiopacos. La tomografía axial computarizada se reservará para localizar aquellos CE considerados de alto riesgo.4
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- » Recibido: 03/05/2021
- » Aceptado: 29/06/2021
