La COVID 19 es muy contagiosa debida a la infección por una variedad de coronavirus (SARS-CoV-2); originario de los murciélagos, aunque se ha aislado en otros animales.¹¹⁾ Su forma más severa (16 % a 20 %) se caracteriza por un síndrome respiratorio agudo por neumonía alveolo-intersticial. Se pueden afectar otros órganos, como el corazón, el sistema digestivo, el sistema nervioso, inmunológico, el renal y el hematopoyético.^11,12

Se transmite de persona a persona, por el contacto con pacientes infectados sintomáticos o asintomáticos, a través de secreciones nasales y bronquiales, por aerosoles (goticas de Flügge), contacto directo o con superficies infectadas.^11,12 El virus se elimina por las heces y la orina. El tiempo medio de incubación oscila entre 5 y 7 días, aunque puede ser tan prolongado como 24 días.^11,12

El espectro de la enfermedad varía desde pacientes asintomáticos o con síntomas respiratorios leves a una neumonía viral grave, insuficiencia respiratoria, fracaso multiorgánico y muerte.^1,8) La mayoría de los casos presenta fiebre (98 %), tos seca (78 %), mialgias (18 %), leucopenia (25 %) y linfopenia (63 %); otras manifestaciones son: fatiga, astenia, tos con expectoración, disnea, odinofagia, cefalea, diarrea, vómitos, rinorrea, confusión mental, anosmia y ageusia, aumento de la ferritina y del dímero-D, incremento en los factores de la inflamación como las citocinas y quimosinas (IL-2,IL-6,IL-7,IL-10), factores como la proteína inflamatoria 1-α de los macrófagos, factor-α de necrosis tumoral y otros.^13,14) Un 5-16,1 % evoluciona a estadios críticos con la presentación de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia cardíaca, choque cardiogénico, séptico y/o distributivo, arritmias cardiacas, lesión renal aguda y disfunción o fallo múltiple de órganos.^13,14

El diagnóstico se realiza por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), (RT-PCR) y técnicas de inmunoensayo para detectar anticuerpos IgM e IgG contra el virus SARS-CoV-2, las cuales pueden proporcionar resultados en menos tiempo.^13,14

La fisiopatología de la COVID-19 no está definida. Se ha demostrado que el SARS-CoV y el SARS-CoV-2 tienen genomas con mucha similitud, por lo que se presupone que ambos podrían compartir iguales mecanismos de infección y, por tanto, se presupone que el SARS-CoV-2 produzca un daño directo a los miocardiocitos.^15,16

El SARS-CoV-2, al igual que el SARS-CoV, alcanza las células humanas mediante su unión a receptores virales, en particular, al receptor de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), lo que altera las vías de señalización relacionadas con esta enzima y lesiona tejidos donde estos se expresan, como son los tejidos pulmonar, cardiaco, renal y cerebro.^11-13

El riñón tiene marcada expresión de la ECA2, que actúa como receptor funcional para la entrada del virus a la célula en los podocitos y los túbulos proximales renales, y es el principal implicado en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, un sistema que regula, entre otros fenómenos, la presión arterial. Por ello, es factible que una función renal disminuida empeore el pronóstico de los pacientes.^17,18) Si el FRA es causado por un efecto citopático o por una respuesta inflamatoria sistémica (RIS) inducida por coronavirus es algo que está aún por determinar.

Se han propuesto diversos mecanismos para la explicación de la afección renal en la COVID-19, entre ellos los siguientes: ^{(19,20,21,22,23}

• Una infección directa de las células del riñón, ya que las células tubulares y podocitos tienen el receptor ECA2 que reconoce el virus y hace que queden expuestas al contagio de la enfermedad. Se ha encontrado conglomeraciones del virus en los riñones, así como en la orina de pacientes que murieron a causa de la COVID-19.

• Inflamación sistémica: se produce una RIS, con liberación de citoquinas proinflamatorias, que causa un síndrome de activación macrofágica, y puede ocasionar falla multiorgánica. Los estudios sugieren que los pacientes graves tienen niveles altos de interleucina (IL) 1 beta y 6, interferón gamma (IFN-γ), proteína inducible por IFN (IP-10) y proteína quimioatrayente de monocitos (MCP-1), esta probablemente conduce a la respuesta activada de células T-helper-1. Además, expresan mayores concentraciones de factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF), proteína inflamatoria de macrófagos (MIP-1A) y factor de necrosis tumoral (TNF-α), IL-6, lo que sugiere que el síndrome de liberación de citocinas (SLC) podría determinar la gravedad de la enfermedad. Este síndrome genera una RIS que causa inflamación intrarrenal y daño del endotelio vascular con aumento de la permeabilidad vascular, trombosis y rabdomiolisis; además, si afecta el corazón, reduce la perfusión sanguínea renal, lo que puede conducir al síndrome cardiorrenal tipo 1.

• El uso de fármacos nefrotóxicos para tratar la enfermedad.

• La interconexión de diferentes órganos como pulmón, corazón y riñón: el epitelio tubular renal lesionado promueve la regulación positiva aumentada de IL-6 y una mayor permeabilidad alveolo-capilar y hemorragia pulmonar. La miocarditis por COVID-19 puede contribuir a la congestión de la vena renal, la hipotensión y la hipoperfusión renal, lo que lleva a una reducción en la tasa de filtración glomerular.

• Los efectos sistémicos asociados a exceso de líquidos, rabdomiólisis, la acidosis metabólica, la hipercalemia e infecciones secundarias y sepsis.

La COVID-19 produce un grave síndrome respiratorio, por lo que la mayoría de las personas la asocian con el daño pulmonar, pero el espectro de la enfermedad va más allá y, en los pacientes críticos, puede generar una disfunción multiorgánica, donde el riñón puede ser uno de los principales órganos diana.

En la COVID-19, el FRA, es una de las complicaciones graves frecuentes. Se plantea que la incidencia oscila entre un 0,1 % y un 40 %, y más común en hombres. La letalidad es proporcional al deterioro de la función renal al ingreso. El riesgo de muerte varía entre el 40 al 70 %, y algunos informes indican tasas de mortalidad de hasta un 90 %.^24,25

Los pacientes con edad avanzada, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, raza negra, hipertensión arterial sistémica y necesidad de ventilación y medicamentos vasopresores tienen mayor riesgo de FRA debido a una infección por COVID-19.^9,26,27

El compromiso del riñón en la COVID-19 se caracteriza por la aparición de necrosis tubular, proteinuria (63 %), en ocasiones en el rango nefrótico (34 %); hematuria (20 %); incremento de los productos nitrogenados (NU) (27 %) y la creatinina (19 %), los cuales se han considerado como un factor de riesgo en la mortalidad.^28,29,30

La tomografía computarizada muestra anomalías radiográficas de los riñones en el 100 % de los pacientes con inflamación y edema, lo que indica que el daño renal es común en los pacientes de COVID-19 y puede ser una de las principales causas de gravedad de la enfermedad, contribuyendo al fallo multiorgánico y muerte. Por consiguiente, la monitorización de la función renal es muy importante, como lo e,s también, el inicio de tratamiento precoz del fallo renal con terapias continuas.^28,29

Desde el punto de vista anatomopatológico^20,30, en los riñones de pacientes fallecidos infectados con SARS-CoV-2, se observó infiltrado linfocitario en el intersticio renal, epitelio tubular aplanado y severa necrosis tubular. El examen por microscopía electrónica mostró partículas de coronavirus en el epitelio tubular y en los podocitos, el citoplasma de los podocitos contenía múltiples vesículas, algunas con ribosomas unidos y membranas dobles. Además, se encontró aumento del receptor ECA2. La inmunotinción reveló la acumulación del antígeno viral SARS-CoV-2 en los túbulos renales. Se ha descrito signos de coagulación intravascular diseminada con pequeños trombos de fibrina en capilares glomerulares e infarto renal.

Hasta el momento la mejor opción es la prevención de la LRA mediante un reconocimiento precoz de los factores de riesgo de lesión renal aguda, la vigilancia del empleo de los fármacos nefrotóxicos durante los tratamientos, monitorización de la función renal, aseguramiento de la adecuada perfusión renal, aporte de los requerimientos calórico-proteícos a los pacientes en busca de la homeostasis, en beneficio de una mejor o más pronta recuperación tras la COVID-19. Por lo tanto, es importante hacer seguimiento con uroanálisis y pruebas de función renal aún en los casos leves de la enfermedad.

Algunos pacientes requieren una intervención temprana con algún tipo de terapia continua de reemplazo renal, en combinación con inmunoadsorción; estos tipos de modalidades de tratamiento son muy útiles en pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica y por la posible remoción de las citocinas con los procedimientos.

En los pacientes en diálisis y trasplantados es necesario tomar medidas de prevención, según los protocolos establecidos, pues su condición inmunológica los hace que tengan complicaciones graves, inclusive la muerte.

Se han identificado factores de mal pronóstico, como la edad mayor de 60 años, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica). También se reconoce la disfunción cardiaca, coagulopatías, hipotensión arterial, choque, fallo múltiple de órganos, tiempo medio de eliminación del virus mayor de tres semanas, entre otros.^14,21,26

Entre los pacientes en tratamiento renal sustitutivo, los más afectados por la COVID-19 son los que están en hemodiálisis, con una incidencia mucho menor en pacientes trasplantados y en diálisis peritoneal. Asimismo, la mortalidad también es mayor en pacientes en hemodiálisis (26,7 %) frente a trasplantados (24 %) y diálisis peritoneal (19,6 %).^21-23

Se revela la incertidumbre de si los pacientes que han presentado FRA durante su estancia en la UCI recuperarán la función renal o mantendrán el deterioro renal, pues es una enfermedad reciente. Serán necesarios estudios a largo plazo que caractericen la historia natural de los pacientes con este tipo de afección y aporten conclusiones al respecto, por lo que se recomienda la revaloración de la función renal de 3 a 6 meses tras el alta para la determinación del grado de recuperación y poder establecer medidas de rehabilitación y protección renal que mejore su pronóstico a largo plazo.

Además de la elevada letalidad de la COVID-19, que se acrecienta en los pacientes con FRA, el impacto está en que gran parte de los pacientes con deterioro de la función renal necesitan tratamiento sustitutivo de diálisis o trasplante^21-22; no obstante, se socializa más la noticia sobre el temor de no tener suficientes ventiladores mecánicos y la necesidad de clasificar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, de acuerdo con la prioridad para su uso, en detrimento de percibir la disponibilidad para proveer servicios de diálisis. En ciertas áreas, hay más pacientes que máquinas de diálisis y carencia de suministros necesarios para llevar a cabo el procedimiento, incluidos los tubos desechables y los fluidos.

La COVID-19 supone un desafío para los nefrólogos, sobre todo porque la sistematización teórica que se realizó permitió apreciar la carencia de información respecto a: precisar la real incidencia del FRA en los pacientes afectados; identificar los mecanismos fisiopatológicos que lo determinan; investigar la influencia del tratamiento en su presentación; establecer cuál es mejor protocolo terapéutico; esclarecer la historia natural de los pacientes sobrevivientes que presentaron FRA durante la infección, en los enfermos renales crónicos, en aquellos en terapias de reemplazo renal y en trasplantados; identificar los pacientes con peor pronóstico; determinar la relación entre la carga viral y las manifestaciones renales de la infección, entre otras interrogantes.

Las limitaciones de este artículo están en la carencia de evidencias científicas definitivas sobre la COVID-19, pues el sistema de conocimiento disponible no siempre es concluyente debido a la reciente aparición de la pandemia y, por tanto, podrá variar o sostenerse de acuerdo a los resultados de las investigaciones futuras.