Paciente masculino, de 25 años de edad, de la raza negra, sin antecedentes personales de interés, procedente de una región rural. Acude a consulta de Urología del Hospital Nacional Royal Victoria en la República de Gambia, por presentar aumento de la temperatura, de volumen y dolor en el pie derecho, el cual durante el transcurso de tres años, se extendió por todo la pierna derecha y la “bolsa de los huevos”, pero en los últimos cinco días, en la cara lateral derecha de esta zona genital, observó pérdida de la piel y secreciones de color amarillo, con mayor engrosamiento de la piel indoloro.

El examen físico del paciente mostró los siguientes datos positivos:

Examen físico general:

• mucosas: húmedas, color normal; temperatura axilar al ingreso: 39,3 grados Celsius; peso 73 kg.

Examen físico regional:

• abdomen: doloroso a la palpación a nivel del hipogastrio, donde se palpó una masa tumoral globulosa que correspondió con un globo vesical.

• sistema ostemioarticular: extremidades inferiores con edema e infiltración de aspecto paquidermoide, hiperpigmentado.

Examen físico por aparato:

• sistema genitourinario: genitales externos: masa de 38 cm de largo y 35 cm de ancho, de bordes irregulares, piel circundante engrosada, edematoso, superficie seca, aspecto acartonado con presencia en el hemiescroto derecho de una lesión ulcerada de 10 x 5 cm, no dolorosa, con áreas de necrosis y secreciones blanquecinas y serohemática escasa.

Se observó pérdida de la anatomía del pene, lo que hizo difícil la exploración de la uretra, sin embargo, en la exploración urogenital se evidenció orificio central en la masa que permitió la evacuación urinaria dificultosa, verificado por anamnesis.

No se pudo examinar los testículos por el aumento de volumen del escroto (Figura 1). El área perineal no se encontró comprometida.

Se realizaron los siguientes exámenes complementarios:

• hemoquímica: hemograma (hemoglobina 11,0 g/l, hematócrito 33,0 %, eritrosedimentación 92 mm/h), creatinina 126 mmol, glicemia 5,3 mmol, grupo sanguíneo A, RH positivo.

• ultrasonido (US) diagnóstico: ultrasonido abdominal (no alteraciones de los órganos abdominales), US de testículos y escrotos (testículos normales, sin alteraciones en el epidídimo, ni hidrocele asociado, edema y engrosamiento difuso del tejido subcutáneo de la pared escrotal), US Doppler venoso miembro inferior derecho (no datos de trombosis venosa profunda).

• exudado y cultivo de ulcera escrotal: se observan microfilarias.

• serologías negativas: VDRL y VIH, anticuerpos para estrongiloides y esquistosomas.

• determinación en sangre de microfilarias por tinción de Gram: se observan microfilarias.

• exámenes parasitológicos: se observa nemátodo parásito Wuchereria bancrofti, poner

• resultados.

• gota gruesa: negativa.

• biopsia de piel de escroto y pene: pieza quirúrgica de 3 150 g, con dimensiones de 32 x 32 x 8 cm, con edema generalizado e inflamación crónica, se observó la presencia de filarias desde el punto de vista histológico Impresión diagnóstica: elefantiasis del escroto por filarias con área de ulceración crónica inespecífica.

Los resultados de la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios sustentaron el diagnóstico de elefantiasis escrotal secundaria a filariasis.

Para solucionar el problema de salud del paciente se aplicó el siguiente manejo terapéutico.

Se aplicaron las medidas generales ante todo paciente con sepsis, se corrigió el estado general y se ofreció apoyo psicoterapéutico. Se realizó cura local de la úlcera del escroto, dos veces al día, con peróxido de hidrógeno, lavado con solución salina fisiológica 0,9 %, y necrectomía de las áreas sépticas, con derivación urinaria externa mediante cistostomía suprapúbica.

Se inició tratamiento con dietilcarbamazina (tabletas 500 mg) a la dosis de 2 mg por kg de peso y se continuó con la administración de 250 mg diario por vía oral durante un periodo de seis meses. Conjuntamente, se aplicó tratamiento antimicrobiano intravenoso con metronidazol (un frasco de 500 mg cada 8 horas), ceftriaxona (bulbo 1 g cada 12 horas) durante 10 días. También se ofreció tratamiento con fármacos con acción analgésica y diurética.

Se precisó la mejoría clínica del paciente luego de seis meses con tratamiento médico específico para su enfermedad, por lo que se tomó la decisión del ingreso del paciente para practicar una segunda intervención quirúrgica.

Se le realizó la exéresis completa de la piel y tejido celular subcutáneo escrotal linfedematoso, con exposición de ambos testículos. Se le realizó escrototomía más reconstrucción del pene y del escroto, con extirpación del 95 % de la piel escrotal, sin incidir en la fascia de Dartos o fascia espermática externa, ya que los testículos no presentaban ninguna afección. (Figura 2), se hizo cateterismo uretral y se retiró la sonda de cistostomía suprapúbica. La reconstrucción del escroto se llevó acabo con colgajos locales de periné posterior, avances laterales y una manga o tubo cutáneo para cubrir el pene.

El tiempo quirúrgico fue de 4 horas, durante el transoperatorio el enfermo se comportó estable hemodinámicamente y se trasladó a la sala de Cuidados Intensivos donde permaneció por siete días y luego a egresó a la sala de Cirugía, donde tuvo una estancia durante tres meses. Durante este período se mantuvo el tratamiento con dietilcarbamacina, con el esquema terapéutico expresado con anterioridad, analgésico para el dolor, cura de la herida dos veces al día y un esquema de antibióticos: penicilina cristalina 4 000 000 U cada 6 horas endovenoso, durante 10 días, metronidazol (100 mg) 1 frasco EV cada 8 horas por 10 días, ceftriaxona (bulbo 1 gr) 1 gramo intravenosa durante 10 días. Este tratamiento se acompañó de Ivermectina (6 mg): 200 microgramos por kg de peso, dosis única y se repitió a los 6 meses.

El paciente tuvo controles postoperatorios diario la primera semana, luego semanal durante un mes y luego cada dos semanas durante los primeros 3 meses y se observaron excelentes resultados funcionales y buen patrón de cicatrización. No hubo complicaciones postoperatorias ni recidiva del linfedema un año después del procedimiento. El paciente recuperó su independencia para las actividades básicas de la vida diaria y refirió que logró una función sexual satisfactoria.